Tratamiento antidepresivo en una clínica de asma del centro de la ciudad

Se propone un ensayo de fase aguda de 12 semanas, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo de escitalopram en 222 personas con asma y trastorno depresivo mayor (MDD). Esta muestra constará de 80 estratificados en el grupo de gravedad alta que consistirá en una puntuación inicial > o = 20 en la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HRSD) de 17 ítems y > o = 3 cursos de corticosteroides orales en los últimos 12 meses . Un grupo separado se estratificó en el grupo de gravedad baja de 142 con MDD y asma pero puntuaciones HRSD-17 de < 20 y < 3 cursos de corticosteroides orales en los últimos 12 meses. También se propone una fase de continuación de 16 semanas para quienes responden a la depresión en la semana 12. Los participantes serán reclutados en las Clínicas de Asma y Alergia del Sistema de Salud del Hospital Parkland (PHHS) y en la Clínica Aston utilizando la Herramienta de Detección de Autoinforme para la Depresión (2-SRSD), un breve cuestionario de depresión, como parte de la práctica clínica de rutina. A los participantes potenciales se les dará una cita programada en la oficina del PI para completar la evaluación de referencia, en cuyo momento se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de que se completen las evaluaciones específicas del estudio. En la cita inicial, el RA administrará la Entrevista clínica estructurada para DSM-IV (SCID) al inicio para establecer un diagnóstico actual de MDD. A los participantes que cumplan con todos los criterios de inclusión se les administrará el IDS-SR30, el SF-36, el Cuestionario de control del asma (ACQ), el Mini cuestionario de calidad de vida del asma (Mini AQLQ), la Escala de calificación de enfermedades acumulativas (CIRS), el PRD- La escala de síntomas somáticos III (PRD-III) para efectos secundarios, una extracción de sangre para análisis de laboratorio de rutina y el volumen espiratorio forzado en un porcentaje de 1 segundo del normal (FEV1%) se evaluarán utilizando un espirómetro portátil. Las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones relacionadas con el asma autoinformadas se cuantificarán durante los últimos 12 meses.

Los participantes recibirán una evaluación psiquiátrica clínica por parte de uno de los investigadores para confirmar el diagnóstico y que el participante cumpla con los criterios de ingreso. En este momento comenzará el control de la dosis del inhalador de esteroides utilizando el contador ya incluido por el fabricante. Una vez que se determina que el participante califica, se utilizará el contador del inhalador de esteroides para evaluar el cumplimiento inicial. Los participantes serán aleatorizados y recibirán escitalopram o un placebo de apariencia idéntica. Luego, a cada participante se le dará un suministro de medicamento activo para 14 días (10 mg de escitalopram) o un placebo y se le pedirá que regrese para una cita de seguimiento en dos semanas. Cada participante recibirá un número de teléfono para comunicarse con el investigador principal (PI) y el asistente de investigación (RA) las 24 horas del día. El RA obtendrá el consentimiento por escrito para informar al médico que trata su asma de su participación en el estudio. Luego, cada participante regresará para las citas de seguimiento dos veces al mes, en cuyo momento repetirá las medidas de resultado de acuerdo con el cronograma que se proporciona a continuación. Se realizarán conteos de píldoras, se analizarán las tapas de MEMS y se obtendrá una lista de medicamentos y dosis actuales en cada visita. Los participantes serán evaluados tanto por el RA como por el PI en cada cita de seguimiento. A los participantes que no hayan mostrado evidencia de una respuesta adecuada (< 30% de disminución en HRSD) al antidepresivo en la semana 4, y que no tengan efectos secundarios, se les aumentará la dosis a dos tabletas (20 mg de medicamento activo o placebo). En la semana 12, los respondedores (reducción de HRSD ≥50 % desde el inicio) continuarán con el tratamiento ciego con evaluaciones cada 4 semanas durante 16 semanas adicionales (fase de continuación). Los que no respondan serán retirados del estudio y un psiquiatra no cegado (Dr. Nakamura) hasta que se pueda derivar para un tratamiento adicional. La fase de continuación comenzará en la evaluación final de la semana 12 para los respondedores. Se les dará un suministro de medicamento para 4 semanas en la dosis que están tomando en la semana 12, y se les indicará que llamen si experimentan un empeoramiento de los síntomas (p. ej., disminución del sueño, pensamientos suicidas) entre las citas de 4 semanas, y se programará una cita con un médico del estudio. El HRSD se evaluará en cualquier nombramiento provisional y el participante será descontinuado si cumple con los criterios de descontinuación. La derivación al tratamiento se organizará como en el estudio de fase aguda. Al completar las 28 semanas, serán referidos para recibir tratamiento adicional según corresponda, con su PCP, la Clínica de Psiquiatría de Parkland, un psiquiatra privado, un Centro Médico de UT Southwestern o el sistema de Retraso Mental de Salud Mental (MHMR, por sus siglas en inglés) del condado. Se proporcionarán fichas de estacionamiento/autobús. Se programará una visita final por seguridad, para evaluar la adherencia al seguimiento y recopilar datos de resultados de asma y depresión 4 semanas después de la última cita (p. ).

El programa de evaluación está diseñado para aproximarse a la buena práctica clínica para la depresión y, por lo tanto, puede ser algo menos intensivo que en algunos ensayos de antidepresivos. En esta investigación se utilizarán los siguientes instrumentos de evaluación. Se utilizará una herramienta de detección de depresión de autoinforme de dos elementos (2-SRSD) tomada de la entrevista de detección del Procedimiento de Evaluación de Trastornos Mentales de Atención Primaria (PRIME-MD) para detectar casos sospechosos de depresión entre pacientes de clínicas de asma. La especificidad del 2-SRSD en esta población fue del 57%. Por lo tanto, esperamos identificar casi todos los verdaderos positivos, con un número sustancial de falsos positivos. Una respuesta positiva a 1) "Durante el último mes, ¿se ha sentido a menudo molesto por sentirse decaído, deprimido o desesperanzado?" o 2) "Durante el último mes, ¿le ha molestado a menudo el poco interés o placer en hacer las cosas?" será considerado un posible caso de depresión y calificará para una evaluación adicional. MDD se define como al menos cinco de nueve síntomas que deben incluir estado de ánimo depresivo o pérdida de interés y también pueden incluir cambios psicomotores, cambios en el apetito o pérdida de peso, cambios en el sueño, disminución de la concentración, culpa, disminución de los niveles de energía (lasitud) e ideación suicida. . Los síntomas deben ocurrir al mismo tiempo y durar al menos 2 semanas y estar asociados con un cambio en el funcionamiento. Los síntomas no deben ser el efecto fisiológico directo de un fármaco o enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo) o duelo. El MDD se diagnostica mediante una entrevista clínica estructurada que aborda cada síntoma y utiliza información del paciente, la familia, los médicos y los registros médicos para establecer el diagnóstico.

La versión clínica de la Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (SCID) es una breve entrevista estructurada para los principales trastornos del Eje I en el DSM-IV, incluidos el trastorno depresivo mayor, el trastorno distímico, los trastornos bipolares, los trastornos psicóticos, los trastornos de ansiedad, los trastornos alimentarios y abuso/dependencia de alcohol y sustancias. La escala de calificación de Hamilton para la depresión (HRSD, versión de 17 ítems) es una medida de la sintomatología depresiva calificada por un observador. El HRSD se administrará en cada visita. El Inventario de sintomatología depresiva-Autoinforme (IDS-SR30) es una escala de autoinforme de 30 ítems que evalúa la gravedad de los síntomas depresivos. El IDS-SR30 se administrará en cada visita. La escala de calificación de Hamilton para la ansiedad (HRSA) es una escala de calificación del observador de 14 ítems que evalúa el grado y la patología asociada con la ansiedad, como el estado de ánimo ansioso, la tensión, el miedo y el insomnio. La HRSA se administrará en cada visita. Los síntomas del asma se evaluarán en cada visita mediante el Cuestionario de control del asma (ACQ). También se evaluará la función pulmonar en cada visita mediante espirometría, utilizando equipos que cumplan con los estándares de la ATS y calibrados de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. La espirometría se realizará de acuerdo con las pautas de la ATS, como el mejor de tres esfuerzos aceptables. La espirometría se medirá antes y 10 minutos después de administrar dos bocanadas de albuterol a través de un inhalador de dosis medida. La respuesta al broncodilatador se calcula como [(post FEV1 - pre FEV1)/pre FEV1] y se convierte en un porcentaje de mejora.

La Escala de Síntomas Somáticos de Psicobiología de la Recuperación en la Depresión-III (PRD-III) es una escala de efectos secundarios de 24 ítems desarrollada para un estudio longitudinal de la depresión. El PRD-III cubre una amplia gama de efectos secundarios comunes de medicamentos y un médico puede administrarlo rápida y fácilmente. El PRD-III se administrará en cada visita. La calidad de vida relacionada con el asma se evaluará con el Mini-AQLQ, una escala autoadministrada de 15 ítems que mide las deficiencias funcionales problemáticas para los pacientes adultos con asma. Mini-AQLQ mostró buena capacidad de respuesta, confiabilidad y validez de construcción en comparación con la versión más larga de 32 ítems. Ambas versiones del Mini-AQLQ se correlacionan bien con las subescalas mentales y físicas del SF 36 y las puntuaciones del ACQ (síntomas de asma), pero no con la espirometría o el uso de beta-agonistas. El Mini-AQLQ se administrará al inicio, la semana 4, la semana 8, la semana 12 y al final o si continúa, la semana 28. El funcionamiento general se evaluará con la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 Elementos (SF-36), una herramienta autoinformada utilizada para evaluar el funcionamiento físico y mental. La escala consta de medidas resumidas de salud física y mental que se pueden dividir en escalas de funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental. Las puntuaciones por encima de la puntuación normativa de 50±10 indican un funcionamiento mejor que el promedio, mientras que las puntuaciones por debajo de 50 sugieren un funcionamiento por debajo de lo normal. El SF-36 se administrará al inicio, la semana 4, la semana 8, la semana 12 y al final o si continúa, la semana 28.

La carga de enfermedad médica se evaluará al inicio y al final con la Escala de calificación de enfermedad acumulativa (CIRS), una escala válida y ampliamente utilizada de 13 elementos, 0-4, calificada por médicos que evalúa el deterioro médico relacionado con los principales sistemas de órganos. El historial médico y la revisión de los sistemas se utilizan para la calificación. La escala será calificada por un médico del estudio. La escala se ha utilizado en otros ensayos antidepresivos recientes para evaluar la carga de enfermedad médica. La Escala de Estrés Percibido (PSS-10) es una escala de autoinforme de 10 ítems, 0-4 que evalúa los sentimientos y pensamientos estresantes en el último mes. El PSS-10 tiene una confiabilidad y validez adecuadas y es un mejor predictor de algunos resultados (p. síntomas depresivos y físicos, utilización de servicios de salud, ansiedad social) que las puntuaciones de eventos de vida. El PSS-10 parece proporcionar una evaluación general del estrés de la vida. El PSS-10 se administrará al inicio, la semana 4, la semana 8, la semana 12 y al final o si continúa, la semana 28.

Las medidas de resultado primarias y secundarias específicas asociadas con los objetivos primarios y secundarios incluyen:

Objetivo principal:

1. El tratamiento con escitalopram se asociará con una mejoría mayor en los síntomas del asma, usando la medida ACQ, que el placebo en pacientes ambulatorios con asma y TDM.

Objetivo secundario:

1. El tratamiento con escitalopram se asociará con mayores tasas de remisión de síntomas depresivos, utilizando HRSD, que el placebo en pacientes ambulatorios con asma y TDM.