Leczenie przeciwdepresyjne w klinice astmy w Inner City

Proponuje się 12-tygodniowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie ostrej fazy escitalopramu w grupach równoległych z udziałem 222 osób z astmą i dużymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD). Ta próba będzie składać się z 80 podzielonych na grupy o dużym nasileniu, które będą składać się z wyjściowego wyniku > lub = 20 w 17-itemowej skali oceny depresji Hamiltona (HRSD) i > lub = 3 kursów doustnych kortykosteroidów w ciągu ostatnich 12 miesięcy . Osobną grupę podzielono na grupę o niskim nasileniu, obejmującą 142 osoby z MDD i astmą, ale z wynikami HRSD-17 <20 i <3 kursy doustnych kortykosteroidów w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Dla osób reagujących na depresję w 12. tygodniu proponuje się również 16-tygodniową fazę kontynuacji. Uczestnicy będą rekrutowani w klinikach astmy i alergii Parkland Hospital Health System (PHHS) oraz Aston Clinic przy użyciu narzędzia samoopisowego badania przesiewowego depresji (2-SRSD), krótkiego kwestionariusza dotyczącego depresji, w ramach rutynowej praktyki klinicznej. Potencjalni uczestnicy zostaną umówieni na spotkanie zaplanowane w biurze PI w celu przeprowadzenia oceny wyjściowej, podczas której uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda przed zakończeniem jakichkolwiek ocen związanych z badaniem. Podczas wizyty wyjściowej RA przeprowadzi ustrukturyzowany wywiad kliniczny dla DSM-IV (SCID) w celu ustalenia aktualnej diagnozy MDD. Uczestnicy spełniający wszystkie kryteria włączenia zostaną następnie poddani kwestionariuszowi IDS-SR30, SF-36, kwestionariuszowi kontroli astmy (ACQ), mini kwestionariuszowi jakości życia astmy (mini AQLQ), skumulowanej skali oceny choroby (CIRS), PRD- III Skala Objawów Somatycznych (PRD-III) pod kątem działań niepożądanych, pobranie krwi do rutynowych analiz laboratoryjnych oraz natężona objętość wydechowa w 1-sekundowym procencie normy (FEV1%) zostaną ocenione za pomocą przenośnego spirometru. Zgłoszone przez siebie wizyty na oddziałach ratunkowych i hospitalizacje związane z astmą zostaną określone ilościowo w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Uczestnicy otrzymają kliniczną ocenę psychiatryczną przeprowadzoną przez jednego z badaczy w celu potwierdzenia diagnozy i spełnienia przez uczestnika kryteriów wstępnych. W tym czasie rozpocznie się monitorowanie dawki inhalatora sterydowego za pomocą licznika już dołączonego przez producenta. Po ustaleniu przez uczestnika, że ​​się zakwalifikuje, licznik inhalatora sterydowego zostanie wykorzystany do oceny podstawowego przestrzegania zaleceń. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni i otrzymają escitalopram lub placebo o identycznym wyglądzie. Następnie każdy uczestnik otrzyma 14-dniowy zapas aktywnego leku (10 mg escitalopramu) lub placebo i zostanie poproszony o wizytę kontrolną za dwa tygodnie. Każdy uczestnik otrzyma numer telefonu umożliwiający całodobowy kontakt z głównym badaczem (PI) i asystentem naukowym (RA). RZS uzyska pisemną zgodę na poinformowanie lekarza leczącego astmę o udziale w badaniu. Następnie każdy uczestnik wróci na wizyty kontrolne dwa razy w miesiącu, kiedy to powtórzy pomiary wyników zgodnie z harmonogramem podanym poniżej. Podczas każdej wizyty zostanie przeprowadzone liczenie tabletek, analiza kapsułek MEMS oraz lista aktualnych leków i dawek. Uczestnicy będą oceniani zarówno przez RA, jak i PI podczas każdej wizyty kontrolnej. Uczestnikom, u których nie wykazano odpowiedniej odpowiedzi (spadek HRSD < 30%) na lek przeciwdepresyjny w 4. tygodniu i u których nie wystąpiły działania niepożądane, dawka zostanie zwiększona do dwóch tabletek (20 mg aktywnego leku lub placebo). W 12. tygodniu pacjenci z odpowiedzią (zmniejszenie HRSD o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej) będą kontynuować zaślepione leczenie z ocenami co 4 tygodnie przez dodatkowe 16 tygodni (faza kontynuacji). Osoby, które nie odpowiadają, zostaną usunięte z badania i poddane standardowemu leczeniu przez niezaślepionego psychiatrę (dr. Nakamura) do czasu skierowania na dalsze leczenie. Faza kontynuacji rozpocznie się w ostatnim 12 tygodniu oceny dla osób udzielających pomocy. Otrzymają 4-tygodniowy zapas leków w dawce, którą przyjmują w 12. tygodniu, oraz instrukcje, aby zadzwonić, jeśli wystąpią pogorszenie objawów (np. spadek snu, myśli samobójcze) między wizytami 4-tygodniowymi, oraz umówione zostanie spotkanie z lekarzem prowadzącym badanie. HRSD zostanie ocenione podczas wszelkich tymczasowych spotkań, a uczestnik zostanie przerwany, jeśli spełni kryteria przerwania. Skierowanie na leczenie zostanie zorganizowane tak, jak w badaniu ostrej fazy. Po ukończeniu 28 tygodni zostaną skierowani na dalsze leczenie, odpowiednio, do swojego PCP, Kliniki Psychiatrycznej Parkland, prywatnego psychiatry, Centrum Medycznego UT Southwestern lub powiatowego systemu zdrowia psychicznego upośledzonego umysłowo (MHMR). Zapewnione zostaną żetony parkingowe / autobusowe. Wizyta końcowa w celu oceny przestrzegania zaleceń i zebrania danych dotyczących astmy i depresji zostanie ustalona 4 tygodnie po ostatniej wizycie (np. odstawienie na koniec ostrej fazy, koniec fazy kontynuacji lub w przypadku wcześniejszego przerwania z jakiegokolwiek powodu) ).

Harmonogram oceny ma na celu przybliżenie dobrej praktyki klinicznej w leczeniu depresji, a zatem może być nieco mniej intensywny niż w niektórych badaniach leków przeciwdepresyjnych. W tym badaniu zostaną użyte następujące instrumenty oceny. Dwupunktowe narzędzie do samodzielnego zgłaszania depresji (2-SRSD) zaczerpnięte z wywiadu przesiewowego w ramach procedury oceny zaburzeń psychicznych podstawowej opieki zdrowotnej (PRIME-MD) zostanie użyte do wykrycia podejrzewanych przypadków depresji wśród pacjentów kliniki astmy. Swoistość 2-SRSD w tej populacji wyniosła 57%. W związku z tym spodziewamy się zidentyfikować prawie wszystkie wyniki prawdziwie pozytywne, ze znaczną liczbą wyników fałszywie dodatnich. Pozytywna odpowiedź na jedno z poniższych pytań: 1) „Czy w ciągu ostatniego miesiąca często niepokoiło Cię uczucie przygnębienia, depresji lub beznadziejności?” lub 2) „Czy w ciągu ostatniego miesiąca często niepokoił cię brak zainteresowania lub przyjemności z robienia rzeczy?” zostaną uznane za możliwy przypadek depresji i zakwalifikują się do dalszej oceny. MDD definiuje się jako co najmniej pięć z dziewięciu objawów, które muszą obejmować obniżony nastrój lub utratę zainteresowań, a także mogą obejmować zmiany psychomotoryczne, zmiany apetytu lub utratę masy ciała, zmiany snu, zmniejszoną koncentrację, poczucie winy, obniżony poziom energii (znużenie) i myśli samobójcze . Objawy muszą wystąpić w tym samym czasie i trwać co najmniej 2 tygodnie oraz wiązać się ze zmianą funkcjonowania. Objawy nie mogą być bezpośrednim fizjologicznym skutkiem leku lub choroby medycznej (np. niedoczynności tarczycy) lub żałoby. MDD diagnozuje się za pomocą ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego, który dotyczy każdego objawu i wykorzystuje informacje od pacjenta, rodziny, lekarzy i dokumentacji medycznej w celu ustalenia diagnozy.

Klinicystyczna wersja ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego dla DSM-IV (SCID) jest krótkim ustrukturyzowanym wywiadem dotyczącym głównych zaburzeń osi I w DSM-IV, w tym dużego zaburzenia depresyjnego, zaburzenia dystymicznego, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, zaburzeń psychotycznych, zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i nadużywanie/uzależnienie od alkoholu i substancji. Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, wersja 17-itemowa) jest ocenianą przez obserwatorów miarą objawów depresyjnych. HRSD będzie podawane podczas każdej wizyty. The Inventory of Depressive Symptomatology-Self-report (IDS-SR30) to 30-itemowa skala samoopisowa, która ocenia nasilenie objawów depresyjnych. IDS-SR30 będzie podawany podczas każdej wizyty. Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRSA) to 14-punktowa skala oceny obserwatora, która ocenia stopień i patologię związaną z lękiem, taką jak lękowy nastrój, napięcie, strach i bezsenność. HRSA będzie podawana podczas każdej wizyty. Objawy astmy będą oceniane podczas każdej wizyty za pomocą kwestionariusza kontroli astmy (ACQ). Czynność płuc będzie również oceniana na każdej wizycie za pomocą spirometrii, przy użyciu sprzętu spełniającego standardy ATS i kalibrowana zgodnie z zaleceniami producenta. Spirometria zostanie przeprowadzona zgodnie z wytycznymi ATS, jako najlepszy z trzech dopuszczalnych wysiłków. Spirometria będzie mierzona przed i 10 minut po podaniu dwóch dawek albuterolu przez inhalator z odmierzaną dawką. Odpowiedź leku rozszerzającego oskrzela jest obliczana jako [(po FEV1 - przed FEV1)/przed FEV1] i przeliczana na procentową poprawę.

Psychobiologia powrotu do zdrowia w depresji-III Skala objawów somatycznych (PRD-III) to 24-punktowa skala skutków ubocznych opracowana na potrzeby podłużnego badania depresji. PRD-III obejmuje szeroki zakres typowych działań niepożądanych leków i może być szybko i łatwo podawany przez lekarza. PRD-III będzie podawany podczas każdej wizyty. Jakość życia związana z astmą będzie oceniana za pomocą Mini-AQLQ, składającej się z 15 pozycji, samodzielnie stosowanej skali mierzącej upośledzenia czynnościowe uciążliwe dla dorosłych pacjentów z astmą. Mini-AQLQ wykazał dobrą responsywność, niezawodność i trafność konstrukcyjną w porównaniu z dłuższą wersją 32 pozycji. Obie wersje Mini-AQLQ dobrze korelują z psychicznymi i fizycznymi podskalami SF 36 oraz wynikami ACQ (objawy astmy), ale nie ze spirometrią lub stosowaniem beta-agonistów. Mini-AQLQ będzie podawany na początku badania, tydzień 4, tydzień 8, tydzień 12 i przy wyjściu lub jeśli będzie kontynuowany, tydzień 28. Ogólne funkcjonowanie zostanie ocenione za pomocą 36-itemowej krótkiej ankiety dotyczącej stanu zdrowia (SF-36), narzędzia do samodzielnego zgłaszania, używanego do oceny funkcjonowania fizycznego i psychicznego. Skala składa się z sumarycznych miar zdrowia fizycznego i psychicznego, które można dalej podzielić na skale funkcjonowania fizycznego, roli fizycznej, bólu ciała, ogólnego stanu zdrowia, witalności, funkcjonowania społecznego, roli emocjonalnej i zdrowia psychicznego. Wyniki powyżej normatywnego wyniku 50 ± 10 wskazują na lepsze niż przeciętne funkcjonowanie, podczas gdy wyniki poniżej 50 sugerują funkcjonowanie poniżej normalnego. SF-36 będzie podawany na początku badania, tydzień 4, tydzień 8, tydzień 12, a przy wyjściu lub jeśli będzie kontynuowany, tydzień 28.

Obciążenie chorobami medycznymi zostanie ocenione na początku i przy wyjściu za pomocą Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), ważnej i szeroko stosowanej 13-punktowej, 0-4, ocenianej przez klinicystów skali, która ocenia upośledzenie medyczne związane z głównymi układami narządów. Do oceny wykorzystuje się historię medyczną i przegląd systemów. Skala zostanie oceniona przez lekarza prowadzącego badanie. Skala została wykorzystana w innych niedawnych badaniach leków przeciwdepresyjnych do oceny obciążenia chorobami medycznymi. Skala postrzeganego stresu (PSS-10) to 10-punktowa skala samoopisowa 0-4, która ocenia stresujące uczucia i myśli w ciągu ostatniego miesiąca. PSS-10 ma odpowiednią rzetelność i trafność oraz jest lepszym predyktorem niektórych wyników (np. objawy depresyjne i fizyczne, korzystanie z usług zdrowotnych, lęk społeczny) niż wyniki zdarzeń życiowych. Wydaje się, że PSS-10 zapewnia ogólną ocenę stresu życiowego. PSS-10 będzie podawany na początku badania, w 4., 8., 12. tygodniu i przy wyjściu lub jeśli będzie kontynuowany, w 28. tygodniu.

Konkretne podstawowe i drugorzędne miary wyników związane z celami głównymi i drugorzędnymi obejmują:

Główny cel:

1. Leczenie escitalopramem będzie wiązało się z większą poprawą objawów astmy według ACQ niż placebo u pacjentów ambulatoryjnych z astmą i MDD.

Cel drugorzędny:

1. Leczenie escitalopramem będzie wiązało się z większym odsetkiem remisji objawów depresyjnych przy użyciu HRSD niż placebo u pacjentów ambulatoryjnych z astmą i MDD.