Tratamento antidepressivo em uma clínica de asma de Inner City

Propõe-se um estudo de fase aguda de 12 semanas, randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo, com escitalopram em 222 pessoas com asma e transtorno depressivo maior (TDM). Esta amostra consistirá em 80 pessoas estratificadas no grupo de alta gravidade, que consistirá em uma pontuação inicial > ou = 20 na Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (HRSD) de 17 itens e > ou = 3 cursos de corticosteroides orais nos últimos 12 meses . Um grupo separado estratificado no grupo de baixa gravidade de 142 com MDD e asma, mas escores HRSD-17 de < 20 e < 3 cursos de corticosteroides orais nos últimos 12 meses. Uma fase de continuação de 16 semanas também é proposta para respondedores à depressão na semana 12. Os participantes serão recrutados no Parkland Hospital Health System (PHHS) Asthma and Allergy Clinics e Aston Clinic usando o Self-Report Screening Tool for Depression (2-SRSD), um breve questionário de depressão, como parte da prática clínica de rotina. Os participantes em potencial terão uma consulta agendada no escritório do PI para concluir a avaliação inicial, momento em que o consentimento informado por escrito será obtido antes que qualquer avaliação específica do estudo seja concluída. Na consulta inicial, o RA administrará a Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV (SCID) na linha de base para estabelecer um diagnóstico atual de MDD. Os participantes que atenderem a todos os critérios de inclusão receberão o IDS-SR30, o SF-36, o Asthma Control Questionnaire (ACQ), o Mini Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini AQLQ), a Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), o PRD- III Escala de Sintomas Somáticos (PRD-III) para efeitos colaterais, coleta de sangue para análises laboratoriais de rotina e volume expiratório forçado em porcentagem de 1 segundo do normal (VEF1%) serão avaliados usando um espirômetro portátil. Visitas de emergência e hospitalizações auto-relatadas relacionadas à asma serão quantificadas nos últimos 12 meses.

Os participantes receberão uma avaliação psiquiátrica clínica por um dos investigadores para confirmar o diagnóstico e se o participante atende aos critérios de entrada. O monitoramento da dose do inalador de esteróides usando o contador já incluído pelo fabricante será iniciado neste momento. Depois que o participante for determinado a se qualificar, o contador do inalador de esteroides será usado para avaliar a adesão inicial. Os participantes serão randomizados e receberão escitalopram ou um placebo de aparência idêntica. Cada participante receberá um suprimento de 14 dias de medicação ativa (escitalopram 10 mg) ou placebo e será solicitado a retornar para uma consulta de acompanhamento em duas semanas. Cada participante receberá um número de telefone para entrar em contato com o Investigador Principal (PI) e o Assistente de Pesquisa (RA) 24 horas por dia. O RA obterá consentimento por escrito para informar o médico que trata de sua asma sobre sua participação no estudo. Cada participante retornará para consultas de acompanhamento duas vezes por mês, quando repetirá as medidas de resultado de acordo com o cronograma fornecido abaixo. Contagens de comprimidos serão realizadas, tampas de MEMS analisadas e uma lista de medicamentos e doses atuais será obtida em cada visita. Os participantes serão avaliados pelo RA e pelo PI em cada consulta de acompanhamento. Os participantes que não apresentarem evidências de resposta adequada (redução < 30% no HRSD) ao antidepressivo na semana 4 e que não apresentarem efeitos colaterais terão a dose aumentada para dois comprimidos (20 mg de medicamento ativo ou placebo). Na semana 12, os respondedores (redução de HRSD ≥50% da linha de base) continuarão em tratamento cego com avaliações a cada 4 semanas por mais 16 semanas (fase de continuação). Os não respondedores serão removidos do estudo e receberão tratamento padrão por um psiquiatra não cego (Dr. Nakamura) até que o encaminhamento possa ser feito para tratamento adicional. A fase de continuação começará na avaliação final da semana 12 para respondedores. Eles receberão um suprimento de medicação para 4 semanas na dose que estão tomando na semana 12 e instruções para ligar se sentirem uma piora nos sintomas (por exemplo, diminuição do sono, pensamentos suicidas) entre as consultas de 4 semanas e será agendada uma consulta com um médico do estudo. O HRSD será avaliado em quaisquer consultas intermediárias e o participante será descontinuado se atender aos critérios de descontinuação. O encaminhamento para o tratamento será organizado como no estudo de fase aguda. Ao completar 28 semanas, eles serão encaminhados para tratamento adicional, conforme apropriado, com seu PCP, a Parkland Psychiatry Clinic, um psiquiatra particular, um UT Southwestern Medical Center ou o sistema de Retardo Mental de Saúde Mental (MHMR) do condado. Tokens de estacionamento/ônibus serão fornecidos. Uma visita final para segurança, para avaliar a adesão ao acompanhamento e coletar dados sobre os resultados da asma e depressão será marcada 4 semanas após a última consulta (por exemplo, descontinuação no final da fase aguda, final da fase de continuação ou se descontinuado precocemente por qualquer motivo ).

O cronograma de avaliação é projetado para se aproximar da boa prática clínica para depressão e, portanto, pode ser um pouco menos intensivo do que em alguns ensaios antidepressivos. Os seguintes instrumentos de avaliação serão utilizados nesta investigação. Uma ferramenta de triagem de auto-relato de dois itens para depressão (2-SRSD) retirada da entrevista de triagem do Procedimento de Avaliação de Transtornos Mentais da Atenção Primária (PRIME-MD) será usada para detectar casos suspeitos de depressão entre pacientes clínicos de asma. A especificidade do 2-SRSD nesta população foi de 57%. Assim, esperamos identificar quase todos os verdadeiros positivos, com um número substancial de falsos positivos. Uma resposta positiva para 1) "Durante o mês passado, você se sentiu frequentemente incomodado por se sentir para baixo, deprimido ou sem esperança?" ou 2) "Durante o mês passado, muitas vezes você se sentiu incomodado por pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?" será considerado um possível caso de depressão e qualificado para uma avaliação mais aprofundada. O MDD é definido como pelo menos cinco dos nove sintomas que devem incluir humor deprimido ou perda de interesse e também podem incluir alterações psicomotoras, alterações no apetite ou perda de peso, alterações no sono, diminuição da concentração, culpa, diminuição dos níveis de energia (lassidão) e ideação suicida . Os sintomas devem ocorrer ao mesmo tempo e durar pelo menos 2 semanas e estar associados a uma alteração no funcionamento. Os sintomas não devem ser o efeito fisiológico direto de uma droga ou doença médica (por exemplo, hipotireoidismo) ou luto. O MDD é diagnosticado por meio de uma entrevista clínica estruturada que aborda cada sintoma e usa informações do paciente, família, médicos e registros médicos para estabelecer o diagnóstico.

A versão clínica da entrevista clínica estruturada para DSM-IV (SCID) é uma breve entrevista estruturada para os principais transtornos do Eixo I no DSM-IV, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno distímico, transtornos bipolares, transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares e abuso/dependência de álcool e substâncias. A Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (HRSD, versão de 17 itens) é uma medida avaliada pelo observador da sintomatologia depressiva. O HRSD será administrado em todas as visitas. O Inventário de Sintomatologia Depressiva-Auto-relato (IDS-SR30) é uma escala de auto-relato de 30 itens que avalia a gravidade dos sintomas depressivos. O IDS-SR30 será administrado em todas as visitas. A Escala de Avaliação de Hamilton para Ansiedade (HRSA) é uma escala de classificação de observadores de 14 itens que avalia o grau e a patologia associada à ansiedade, como humor ansioso, tensão, medo e insônia. O HRSA será administrado em todas as visitas. Os sintomas da asma serão avaliados em todas as visitas usando o Questionário de Controle da Asma (ACQ). A função pulmonar também será avaliada a cada visita por espirometria, utilizando equipamentos que atendam aos padrões da ATS e calibrados de acordo com as recomendações do fabricante. A espirometria será realizada de acordo com as diretrizes da ATS, como o melhor de três esforços aceitáveis. A espirometria será medida antes e 10 minutos após, duas inalações de salbutamol serão administradas via inalador dosimetrado. A resposta ao broncodilatador é calculada como [(pós-FEV1 - pré-FEV1)/pré-FEV1] e convertida em uma melhora percentual.

A Psychobiology of Recovery in Depression-III Somatic Symptom Scale (PRD-III) é uma escala de efeitos colaterais de 24 itens desenvolvida para um estudo longitudinal de depressão. O PRD-III abrange uma ampla gama de efeitos colaterais comuns de medicamentos e pode ser administrado rápida e facilmente por um médico. O PRD-III será administrado em todas as visitas. A qualidade de vida relacionada à asma será avaliada com o Mini-AQLQ, uma escala auto-administrada de 15 itens que mede as deficiências funcionais problemáticas para pacientes adultos com asma. O Mini-AQLQ mostrou boa capacidade de resposta, confiabilidade e validade de construto em comparação com a versão mais longa de 32 itens. Ambas as versões do Mini-AQLQ se correlacionam bem com as subescalas mentais e físicas do SF 36 e com os escores do ACQ (sintomas de asma), mas não com a espirometria ou o uso de beta-agonistas. O Mini-AQLQ será administrado na linha de base, semana 4, semana 8, semana 12 e na saída ou se continuado, semana 28. O funcionamento geral será avaliado com o questionário de saúde de formulário curto de 36 itens (SF-36), uma ferramenta autorreferida usada para avaliar o funcionamento físico e mental. A escala consiste em medidas resumidas de saúde física e mental que podem ser divididas em escalas para funcionamento físico, papel físico, dor corporal, saúde geral, vitalidade, funcionamento social, papel emocional e saúde mental. Pontuações acima da pontuação normativa de 50±10 indicam funcionamento melhor do que a média, enquanto pontuações abaixo de 50 sugerem funcionamento abaixo do normal. O SF-36 será administrado na linha de base, semana 4, semana 8, semana 12 e na saída ou se continuado, semana 28.

O ônus da doença médica será avaliado no início e no final com a Escala de Avaliação Cumulativa de Doenças (CIRS), uma escala válida e amplamente utilizada de 13 itens, 0-4, avaliada por médicos que avalia o comprometimento médico relacionado aos principais sistemas de órgãos. O histórico médico e a revisão dos sistemas são usados ​​para a classificação. A escala será avaliada por um médico do estudo. A escala tem sido usada em outros ensaios antidepressivos recentes para avaliar a carga de doenças médicas. A Escala de Estresse Percebido (PSS-10) é uma escala de autorrelato de 10 itens de 0 a 4 que avalia sentimentos e pensamentos estressantes no último mês. O PSS-10 tem confiabilidade e validade adequadas e é um melhor preditor de alguns resultados (por exemplo, sintomas depressivos e físicos, utilização de serviços de saúde, ansiedade social) do que os escores de eventos de vida. O PSS-10 parece fornecer uma avaliação geral do estresse da vida. O PSS-10 será administrado na linha de base, semana 4, semana 8, semana 12 e na saída ou se continuado, semana 28.

Medidas específicas de resultados primários e secundários associadas a objetivos primários e secundários incluem:

Objetivo primário:

1. O tratamento com escitalopram será associado a uma melhora maior nos sintomas da asma, usando a medida ACQ, do que o placebo em pacientes ambulatoriais com asma e MDD.

Objetivo Secundário:

1. O tratamento com escitalopram será associado a maiores taxas de remissão de sintomas depressivos, usando HRSD, do que placebo em pacientes ambulatoriais com asma e MDD.