Vastevaihtoehdot veritilavuuden seurantaan nesteylikuormitetuilla hemodialyysipotilailla (BVM-Reg)

Hypoteesi Verrattuna tavanomaiseen hemodialyysiin ultrasuodatuksen ja dialysaatin johtavuuden (UCR) ja/tai ultrasuodatuksen ja lämpötilan (UTR) säätely vähentää dialyysin sisäisiä ja jälkeisiä komplikaatioita, kun ultrasuodatustilavuuksia lisätään systemaattisesti nesteylikuormitetuilla hemodialyysipotilailla.

Tavoitteet ja tulostoimenpiteet Ensisijaisena tavoitteena on osoittaa ultrasuodatuksen ja dialysaatin johtavuuden säätelyn (UCR) ja/tai ultrasuodatuksen ja lämpötilan säätelyn (UTR) paremmuus verrattuna tavanomaiseen hemodialyysihoitoon, jotta voidaan ehkäistä intra- ja postdialyyttisiä komplikaatioita, kun nesteylikuormitettuja hemodialyysipotilaita saa systemaattista nestettä. vähentää lopullista kuivapainoa 7 % ECW:stä dialyysin jälkeen. Ensisijainen tulosmitta on sellaisten hemodialyysikertojen kokonaismäärä potilasta kohti, joihin liittyi dialyysin aikana tai sen jälkeen vähintään yksi oire, joka todennäköisimmin liittyi nesteen vieroittamiseen (taulukossa 1 määritellyllä tavalla), jaettuna riskialttiiden hemodialyysikertojen määrällä (tutkimusprotokollan mukaan: 12 istuntoa potilasta kohti tutkimusvaiheessa 1). Molempia ryhmiä, UCR ja UTR, verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

1. Ultrasuodatuksen ja dialysaatin johtokyvyn säätelyn (UCR) ja/tai ultrasuodatuksen ja lämpötilan säätelyn (UTR) paremmuus tavanomaiseen hemodialyysiin verrattuna estämään tiettyjä dialyyttisiä komplikaatioita:

   1. intradialyyttinen kouristelua
   2. kliinisesti oireeton, intradialyyttinen hypotensio (systolisen verenpaineen lasku >40 mmHg 30 minuutissa)
   3. kliinisesti oireinen, intradialyyttinen hypotensio (systolisen verenpaineen lasku yli 40 mmHg 30 minuutissa)
   4. kliinisesti oireenmukainen, intradialyyttinen hypotensio (vaikka verenpaineen äkillistä laskua ei olisi mahdollista tunnistaa, esim. potilaat voivat hitaasti siirtyä kohti alhaisia ​​verenpainearvoja [f. esim. alle 100 mmHg systolinen verenpaine] ja raportoi oireista)
   5. määrittelemättömät intradialyyttiset oireet tai tapahtumat, jotka todennäköisimmin liittyvät nesteen vieroittamiseen
   6. potilaiden ilmoittama dialyysin jälkeinen komplikaatio, joka todennäköisesti liittyy nesteen vieroittamiseen

   kun nesteylikuormitettuja hemodialyysipotilaita vähennetään järjestelmällisesti nesteen määrästä, jotta lopullinen kuivapaino on -7 % ECW:stä dialyysin jälkeen. Tavoitteen [a] toissijainen tulosmitta on hemodialyysikertojen kokonaismäärä potilasta kohti, joihin liittyi vastaava oire, joka todennäköisimmin liittyi nesteen vieroittamiseen (1-6), jaettuna riskialttiiden hemodialyysikertojen määrällä (kuten tutkimuksen mukaan protokolla: 12 istuntoa potilasta kohti tutkimusvaiheessa 1). Molempia ryhmiä, UCR ja UTR, verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä.

2. Osoittaakseen UCR:n ja/tai UTR:n paremmuuden tavanomaiseen hemodialyysiin nähden, jotta potilaat voivat saavuttaa alhaisemman ruumiinpainonsa suhteessa dialyysin jälkeiseen painoinsa tutkimusvaiheen 1 alussa (aika nolla). Tavoitteen [b] toissijainen tulosmitta on dialyysin jälkeisen ruumiinpainon ero nolla-ajankohdasta tutkimusvaiheen 1 loppuun jaettuna dialyysin jälkeisellä ruumiinpainolla hetkellä nolla.

   Esimerkki: Jos potilaan dialyysin jälkeinen ruumiinpaino on 65 kg nollahetkellä (viimeinen hemodialyysikerta ennen ensimmäistä kuivapainon pudotusta) ja saavuttaa dialyysin jälkeisen ruumiinpainon 62 kg ensimmäisen tutkimusvaiheen lopussa, hänen eronsa ruumiinpaino on 65 kg - 62 kg = 3 kg. Suhteessa tämän potilaan dialyysin jälkeiseen ruumiinpainoon ajankohtana nolla, painonpudotus tutkimusvaiheen 1 alusta loppuun on 3/65*100=4,61 %.

   Suhteellista painonpudotusta molemmissa ryhmissä, UCR ja UTR, verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä.

3. Sen arvioimiseksi, vähentääkö tiukempi tilavuuden hallinta nesteylikuormitetuilla potilailla (käyttämällä UCR:tä, UTR:ää tai tavanomaista hemodialyysiä) munuaisten jäännöstoimintaa. Toissijainen tulosmitta tavoitteelle [c] on ero 24 tunnin virtsan tilavuudessa nollasta tutkimusvaiheen 1 loppuun jaettuna virtsan tilavuudella ajanhetkellä nolla. Suhteellista virtsan vähenemistä molemmissa ryhmissä, UCR:ssä ja UTR:ssä, verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä.

4. Potilaalle siirtyneen tai potilaasta poistetun natriumin määrän arvioimiseksi tavanomaisen hemodialyysin, UCR:n ja UTR:n aikana.

   Hemodialyysin aikana poistetun natriumin määrä riippuu ultrasuodatustilavuudesta, natriumin tehokkaasta diffuusiogradientista ja diffuusion natriumpuhdistumasta. Tehokas diffuusiogradientti riippuu plasman vesi-dialysaattinatrium (DNa) -erosta ja Gibbs-Donnan-kertoimesta, joka on plasman proteiinipitoisuuden funktio, mutta siihen vaikuttavat myös muut dialysaatissa olevat ionit. Oletus, että natriumin poisto ultrasuodatuksella on yhtä suuri kuin plasman veden natriumpitoisuus kerrottuna ultrasuodatustilavuudella, on yksinkertaistus. Myös kalvon varaus voi vaikuttaa elektrolyyttitasapainoon. Siksi siirretyn natriumin määrä mitataan dialysaattipuolella. Natriuminsiirto lasketaan osittain kerätyn, käytetyn dialysaatin ja tuoreen DNa-konsentraation keskimääräisen natriumpitoisuuden erotuksesta, joka kerrotaan käytetyn dialysaatin kokonaismäärällä. Tuloksia verrataan kahden poolin natriummalliin ja mallin parametreja säädetään mitattujen siirtotietojen avulla.

   Yllä kuvattu menetelmä ei sovellu UCR-ryhmään, koska tuoreen dialysaatin natriumpitoisuutta ei pidetä vakiona hoidon aikana. Mallin muodostamiseksi mittaamme vähintään 10 potilasta 3 hemodialyysikerran aikana, ja edellä mainitusta johtuen voimme käyttää vain tavanomaisen hemodialyysiryhmän ja UTR-ryhmän potilaiden dialysaattia.

   Tämän mallin luomisen jälkeen voidaan kuitenkin laskea natriumin siirtyminen kaikille potilaille - perinteiselle, UTR:lle ja UCR:lle - juuri tällä mallilla.

   Potilaalle siirretyn tai poistetun natriumin määrä lasketaan kullekin potilaalle edellä esitetyllä tavalla laaditun mallin mukaisesti. Tavoitteen [d] toissijainen tulosmitta, esim. molemmissa ryhmissä, UCR:ssä ja UTR:ssä, siirrettyä natriumia verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä.

5. Sen arvioimiseksi, vaikuttaako tiukempi tilavuuden hallinta tavanomaisella hemodialyysillä, UCR:llä ja/tai UTR:llä (1) C-reaktiivisen proteiinin, (2) D-dimeerin, (3) fibrinogeenin, (4) troponiini T:n, (5) N:n seerumipitoisuuksiin. -terminaalinen pro-B-tyypin natriureettinen peptidi. Näitä proteiineja käytetään tulehduksen (1, 2, 3), hyytymisen (2, 3) ja sydämen toiminnan (4, 5) lukemina, ja ne määritetään rutiininomaisesti kaikissa kolmessa osallistuvassa keskuksessa. Tavoitteen [e] toissijainen tulosmitta, esim. molempien ryhmien, UCR:n ja UTR:n, ilmoitettujen laboratorioparametrien pitoisuuksia ajanhetkellä nolla ja tutkimusvaiheen 1 lopussa verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-arvoa. testata. Samoin verrataan näiden parametrien yksittäistä muutosta nollasta tutkimusvaiheen 1 loppuun.

6. Sen arvioimiseksi, vaikuttaako nesteylikuormitettujen potilaiden tiukempi tilavuuden hallinta (käyttämällä UCR:ää, UTR:ää tai tavanomaista hemodialyysiä) erilaisten proteiinien pitoisuuteen, jotka voisivat toimia uusina biomarkkereina (mukaan lukien korkeatiheyksiseen lipoproteiiniin [HDL] liittyvä pinta-aktiivinen aine proteiini B, HDL:ään liittyvä seerumin amyloidi A, HDL:ään liittyvä apoC-II, plasman tryptofaani, plasman koliini, plasman trimetyylianiini-N-oksidi; plasman endotoksiini).

   Olemme äskettäin havainneet, että erilaiset proteiinit, mukaan lukien edellä mainitut, voivat tehdä HDL:stä toimintahäiriön hemodialyysipotilailla. Erityisesti pinta-aktiivisen aineen kanssa epäilemme yhteyden nesteen ylikuormitukseen. Lisäksi plasman tryptofaani, plasman koliini ja plasman trimetyylianiini-N-oksidi ovat loppuvaiheen munuaissairauden markkereita. Koska yksi tai useampi näistä proteiineista tai molekyyleistä saattaa toimia uusina biomarkkereina, haluaisimme käyttää tämän tutkimuksen kontekstia diagnostisten määritysten luomiseen ja analysoidaksemme mahdollisia muutoksia näiden proteiinien seerumipitoisuudessa ennen nesteen poistamista ja sen jälkeen.

   Endotoksiini, jota löytyy gramnegatiivisten bakteerien solukalvoista, on suolistoflooraa edustava biomarkkeri. Endotoksiinin on osoitettu liittyvän hemodialyysipotilaiden tulehdukseen, ravitsemustilaan ja jopa kuolleisuuteen. Endotoksiinipitoisuuksien asteittainen nousu on osoitettu kroonisen munuaissairauden etenemisen ja erityisesti hemodialyysin alkamisen myötä. On ehdotettu, että hemodialyysipotilailla saattaa olla korkeat endotoksiinipitoisuudet veressä johtuen toistuvasta bakteerien siirtymisestä suolistosta hemodialyysin aikana, mikä on seurausta intradialyyttisistä verenpaineen ja/tai kudosperfuusion muutoksista. Yhteyttä krooniseen nesteylikuormitukseen ei ole vielä osoitettu, mutta sitä voidaan epäillä korkeampien ultrasuodatusnopeuksien ja siten heikentyneen intradialyyttisen stabiilisuuden seurauksena. Tässä mittaamme endotoksiinitasoja amebocyte limulus -määrityksellä kaikilla tutkimuspotilailla ajanhetkellä nolla ja tutkimusvaiheen 1 lopussa.

   Tavoitteen [f] toissijaista tulosmittausta, esimerkiksi HDL-assosioitunutta seerumin amyloidi A:ta molemmissa ryhmissä, UCR ja UTR, nollahetkellä ja tutkimusvaiheen 1 lopussa, verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiaan käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä. Samoin verrataan näiden parametrien yksittäistä muutosta nollasta tutkimusvaiheen 1 loppuun. Tämän toissijaisen päätepisteanalyysin tulokset julkaistaan ​​erillään tämän tutkimuksen kliinisistä tuloksista.

7. Arvioida, vaikuttaako nesteylikuormitettujen potilaiden tiukempi tilavuuden hallinta (käyttämällä UCR:tä, UTR:ää tai tavanomaista hemodialyysiä) elämänlaatumittauksiin. Tavoitteen [g] toissijaiset tulosmittaukset ovat henkisten komponenttien yhteenveto (MCS) ja fyysisten komponenttien yhteenveto (PCS), jotka on johdettu munuaistaudin elämänlaadun lyhyestä lomakkeesta (KDQoL-SFTM). Molempien yhteenvetopisteiden asteikko on 0-100 (korkeampi tarkoittaa parempaa elämänlaatua). Molempien ryhmien, UCR:n ja UTR:n, MCS:ää ja PCS:ää verrataan ajankohtana nolla ja tutkimusvaiheen 1 lopussa tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä. Samoin verrataan näiden parametrien yksittäistä muutosta nollasta tutkimusvaiheen 1 loppuun.
8. Osoittaakseen UCR:n ja/tai UTR:n paremmuuden tavanomaiseen hemodialyysiin verrattuna dialyysikomplikaatioiden vähentämisessä, kun aiemmin nesteylikuormitetut potilaat ovat tulossa esitellyn tutkimuksen vaiheeseen 2 ja vaiheeseen 3. Tutkimusvaiheissa 2 ja 3 potilaiden on joko vähennettävä kuivapainoaan edelleen tai säilytettävä vasta saavutettu kuivapaino. Tavoitteen [h] toissijaiset tulosmittaukset ovat mahdollisesti kaikki edellä kuvatut kohteet, ja niitä verrataan tavanomaiseen hemodialyysiryhmään ja sen jälkeen toisiinsa samalla tavalla kuin edellä on kuvattu.
9. Sen arvioimiseksi, minkä hemodialyysihoitomuodon potilaat valitsevat tutkimuksen lopussa. Hoidon valintaa verrataan seuraavasti: (1) UCR-hoidon valinneiden potilaiden lukumäärä verrattuna tavanomaisen hoidon valinneiden potilaiden määrään; (2) UTR-hoidon valinneiden potilaiden lukumäärä verrattuna tavanomaisen hoidon valinneiden potilaiden lukumäärään; (3) UCR-hoidon valinneiden potilaiden lukumäärä verrattuna UTR-hoidon valinneiden potilaiden lukumäärään. Tilastollinen testi analyyseille (1), (2) ja (3) on kaksipuolinen kiin neliötesti jokaiselle analyysille.

Ylivertaisuuden määritelmä Kaikkien lueteltujen tavoitteiden osalta paremmuus oletetaan, jos voidaan määrittää tilastollisesti merkitsevä ero yhden ryhmän ja toisen ryhmän välillä. Mitä tulee ensisijaiseen päätepisteeseen, otoskokolaskelmamme (katso alla) mukaan tämä tutkimus soveltuu havaitsemaan 10 %:n vähimmäisero ryhmien välillä.