Opciones de respuesta a la monitorización del volumen sanguíneo en pacientes en hemodiálisis con sobrecarga de líquidos (BVM-Reg)

Hipótesis En comparación con la hemodiálisis convencional, la regulación de la ultrafiltración y la conductividad del dializado (UCR) y/o la regulación de la ultrafiltración y la temperatura (UTR) disminuirán las complicaciones intra y posdiálisis cuando los volúmenes de ultrafiltración se aumentan sistemáticamente en pacientes en hemodiálisis con sobrecarga de líquidos.

Objetivos y medidas de resultado El objetivo principal es demostrar la superioridad de la ultrafiltración y la regulación de la conductividad del dializado (UCR) y/o la ultrafiltración y la regulación de la temperatura (UTR) sobre la hemodiálisis convencional, en la prevención de complicaciones intra y posdiálisis, cuando los pacientes de hemodiálisis con sobrecarga de líquidos reciben líquidos de forma sistemática. reducción, para alcanzar un peso seco final de 7% ECW postdiálisis. La medida de resultado primaria es el número total de sesiones de hemodiálisis por paciente que estuvieron acompañadas, durante o después de la diálisis, por al menos un síntoma muy probablemente relacionado con la abstinencia de líquidos (como se especifica en la Tabla 1), dividido por el número de sesiones de hemodiálisis en riesgo. (según el protocolo del estudio: 12 sesiones por paciente en la fase 1 del estudio). Ambos grupos, UCR y UTR, se compararán con el grupo de hemodiálisis convencional y, posteriormente, entre sí, mediante la prueba t de Student bilateral.

Los objetivos secundarios son:

1. Para demostrar la superioridad de la ultrafiltración y la regulación de la conductividad del dializado (UCR) y/o la ultrafiltración y la regulación de la temperatura (UTR) sobre la hemodiálisis convencional, en la prevención de complicaciones intradiálisis específicas:

   1. calambres intradiálisis
   2. Hipotensión intradiálisis clínicamente asintomática (descenso de >40 mmHg en la presión arterial sistólica en 30 minutos)
   3. Hipotensión intradiálisis clínicamente sintomática (descenso de >40 mmHg en la presión arterial sistólica en 30 minutos)
   4. Hipotensión intradiálisis clínicamente sintomática (incluso si no es posible identificar una caída repentina de la presión arterial, p. los pacientes pueden avanzar lentamente hacia valores bajos de presión arterial [f. ex. por debajo de 100 mmHg de presión arterial sistólica] e informe de los síntomas)
   5. Síntomas o eventos intradialíticos no especificados, que probablemente estén relacionados con la abstinencia de líquidos.
   6. Complicación posterior a la diálisis informada por el paciente, muy probablemente relacionada con la abstinencia de líquidos.

   cuando los pacientes de hemodiálisis sobrecargados de líquidos reciben una reducción sistemática de líquidos, para alcanzar un peso seco final de -7% ECW después de la diálisis. La medida de resultado secundaria para el objetivo [a] es el número total de sesiones de hemodiálisis por paciente que estuvieron acompañadas por el síntoma respectivo más probablemente relacionado con la abstinencia de líquidos (1 a 6), dividido por el número de sesiones de hemodiálisis en riesgo (según el estudio). protocolo: 12 sesiones por paciente en estudio fase 1). Ambos grupos, UCR y UTR, se compararán con el grupo de hemodiálisis convencional y, posteriormente, entre sí, mediante la prueba t de Student bilateral.

2. Demostrar la superioridad de UCR y/o UTR sobre la hemodiálisis convencional al permitir que los pacientes alcancen un peso corporal más bajo, en relación con su peso después de la diálisis al comienzo de la fase 1 del estudio (tiempo cero). La medida de resultado secundaria para el objetivo [b] es la diferencia en el peso corporal posdiálisis desde el momento cero hasta el final de la fase 1 del estudio, dividida por el peso corporal posdiálisis en el momento cero.

   Ejemplo: Si un paciente tiene un peso corporal posdiálisis de 65 kg en el tiempo cero (la última sesión de hemodiálisis antes de la primera reducción de peso seco) y alcanza un peso corporal posdiálisis de 62 kg al final de la primera fase del estudio, su diferencia en el peso corporal será de 65 kg - 62 kg = 3 kg. En relación con el peso corporal posdiálisis de este paciente en el momento cero, la reducción de peso desde el principio hasta el final de la fase 1 del estudio será de 3/65*100=4,61 %.

   La reducción de peso relativa en ambos grupos, UCR y UTR, se comparará con el grupo de hemodiálisis convencional y, posteriormente, entre sí, mediante la prueba t de Student bilateral.

3. Evaluar si un control de volumen más estricto en pacientes con sobrecarga de líquidos (usando UCR, UTR o hemodiálisis convencional) disminuye la función renal residual. La medida de resultado secundaria para el objetivo [c] es la diferencia en el volumen de orina de 24 horas desde el momento cero hasta el final de la fase 1 del estudio, dividida por el volumen de orina en el momento cero. La reducción relativa de orina en ambos grupos, UCR y UTR, se comparará con el grupo de hemodiálisis convencional y, posteriormente, entre sí, mediante la prueba t de Student bilateral.

4. Para evaluar la cantidad de sodio transferido al paciente o retirado del paciente durante la hemodiálisis convencional, UCR y UTR.

   La cantidad de sodio eliminada durante la hemodiálisis es una función del volumen de ultrafiltración, el gradiente de difusión efectivo para el sodio y el aclaramiento de sodio por difusión. El gradiente de difusión efectivo depende de la diferencia entre el agua plasmática y el sodio del dializado (ADN) y el coeficiente de Gibbs-Donnan, siendo este último una función de la concentración de proteína plasmática pero también influenciado por otros iones en el dializado. La suposición de que la eliminación de sodio por ultrafiltración es igual a la concentración de sodio en el agua del plasma, multiplicada por el volumen de ultrafiltración, es una simplificación. Los balances de electrolitos también pueden verse influenciados por la carga de la membrana. Por lo tanto, la cantidad de sodio transferido se medirá en el lado del dializado. La transferencia de sodio se calculará a partir de la diferencia entre la concentración media de sodio en el dializado usado parcialmente recolectado y la concentración de ADN fresco, multiplicada por la cantidad total de dializado usado. Los resultados se compararán con un modelo de sodio de dos grupos y los parámetros del modelo se ajustarán utilizando los datos de transferencia medidos.

   El método descrito anteriormente no es aplicable al grupo UCR porque la concentración de sodio del dializado fresco no se mantiene constante durante el tratamiento. Para establecer el modelo, mediremos al menos 10 pacientes durante 3 sesiones de hemodiálisis, y por lo dicho anteriormente, solo podemos utilizar el líquido de diálisis de pacientes del grupo de hemodiálisis convencional y del grupo UTR.

   Sin embargo, después de haber establecido este modelo, la transferencia de sodio para todos los pacientes (convencional, UTR y UCR) se puede calcular utilizando este mismo modelo.

   La cantidad de sodio transferida o retirada del paciente se calculará para cada paciente, según el modelo establecido en la forma aquí indicada. La medida de resultado secundaria para el objetivo [d], p. el sodio transferido en ambos grupos, UCR y UTR, se comparará con el grupo de hemodiálisis convencional y, posteriormente, entre sí, mediante la prueba t de Student bilateral.

5. Evaluar si un control de volumen más estricto por hemodiálisis convencional, UCR y/o UTR influye en las concentraciones séricas previas a la diálisis de (1) proteína C reactiva, (2) dímero D, (3) fibrinógeno, (4) troponina T, (5) N -péptido natriurético de tipo pro-B terminal. Estas proteínas se utilizan como lecturas de inflamación (1, 2, 3), coagulación (2, 3) y función cardíaca (4, 5) y se determinan de forma rutinaria en los tres centros participantes. La medida de resultado secundaria para el objetivo [e], p. las concentraciones de los parámetros de laboratorio indicados en ambos grupos, UCR y UTR, en el tiempo cero y al final de la fase 1 del estudio, se compararán con el grupo de hemodiálisis convencional, y luego entre sí, utilizando la t de Student bilateral. prueba. Asimismo, se comparará el cambio individual en estos parámetros, desde el tiempo cero hasta el final de la fase 1 del estudio.

6. Evaluar si un control de volumen más estricto en pacientes con sobrecarga de líquidos (usando UCR, UTR o hemodiálisis convencional) afecta la concentración de diversas proteínas que podrían servir como biomarcadores novedosos (incluida la proteína B del surfactante asociada a lipoproteínas de alta densidad [HDL], proteína amiloide sérica A, apoC-II asociada a HDL, triptófano en plasma, colina en plasma, trimetilanina-N-óxido en plasma, endotoxina en plasma).

   Recientemente hemos descubierto que varias proteínas, incluidas las mencionadas aquí anteriormente, pueden hacer que las HDL sean disfuncionales en pacientes en hemodiálisis. Especialmente con el surfactante, sospechamos una asociación con la sobrecarga de líquidos. Además, el triptófano en plasma, la colina en plasma y el N-óxido de trimetilanina en plasma son marcadores de enfermedad renal en etapa terminal. Dado que una o varias de estas proteínas o moléculas podrían servir como nuevos biomarcadores, nos gustaría utilizar el contexto del presente ensayo para establecer ensayos de diagnóstico y analizar los posibles cambios en la concentración sérica de estas proteínas, antes y después de la eliminación de líquidos.

   La endotoxina, que se encuentra en las membranas celulares de las bacterias gramnegativas, es un biomarcador que representa la flora intestinal. Se ha demostrado que la endotoxina está asociada con la inflamación, el estado nutricional e incluso la mortalidad en pacientes en hemodiálisis. Se ha demostrado un aumento incremental en los niveles de endotoxinas junto con la progresión de la enfermedad renal crónica y, especialmente, el inicio de la hemodiálisis. Se ha sugerido que los pacientes de hemodiálisis pueden tener niveles elevados de endotoxinas en la sangre debido a la translocación bacteriana repetida desde el intestino durante la hemodiálisis, secundaria a cambios intradiálisis en la presión arterial y/o la perfusión tisular. Aún no se ha establecido una asociación con la sobrecarga crónica de líquidos, pero podría sospecharse, como consecuencia de tasas de ultrafiltración más altas y, por lo tanto, disminución de la estabilidad intradiálisis. Aquí mediremos los niveles de endotoxinas con un ensayo de limulus de amebocitos en todos los pacientes del estudio, en el momento cero y al final de la fase 1 del estudio.

   La medida de resultado secundaria para el objetivo [f], por ejemplo, el amiloide A sérico asociado con HDL en ambos grupos, UCR y UTR, en el tiempo cero y al final de la fase 1 del estudio, se comparará con el grupo de hemodiálisis convencional, y luego con entre sí, utilizando la prueba t de Student bilateral. Asimismo, se comparará el cambio individual en estos parámetros, desde el tiempo cero hasta el final de la fase 1 del estudio. Los resultados de este análisis de criterio de valoración secundario se publicarán por separado de los resultados clínicos del presente estudio.

7. Evaluar si un control de volumen más estricto en pacientes con sobrecarga de líquidos (usando UCR, UTR o hemodiálisis convencional) afecta las medidas de calidad de vida. Las medidas de resultado secundarias para el objetivo [g] son ​​el resumen del componente mental (MCS) y el resumen del componente físico (PCS) derivados del formulario breve de calidad de vida de la enfermedad renal (KDQoL-SFTM). La escala de ambos puntajes resumidos es de 0 a 100 (más alto indica mejor calidad de vida). MCS y PCS en ambos grupos, UCR y UTR, en el tiempo cero y al final de la fase 1 del estudio, se compararán con el grupo de hemodiálisis convencional, y luego entre sí, utilizando la prueba t de Student bilateral. Asimismo, se comparará el cambio individual en estos parámetros, desde el tiempo cero hasta el final de la fase 1 del estudio.
8. Demostrar la superioridad de UCR y/o UTR sobre la hemodiálisis convencional en la reducción de las complicaciones de la diálisis cuando los pacientes previamente sobrecargados de líquidos ingresan a la fase 2 y fase 3 del estudio presentado. En las fases 2 y 3 del estudio, los pacientes deben reducir aún más su peso seco o deben mantener su peso seco recién alcanzado. Las medidas de resultado secundarias para el objetivo [h] son ​​potencialmente todos los elementos descritos aquí anteriormente, y se compararán con el grupo de hemodiálisis convencional, y luego entre sí, de la misma manera que se describe aquí anteriormente.
9. Evaluar qué modalidad de tratamiento de hemodiálisis será la elegida por los pacientes al finalizar el estudio. La elección del tratamiento se comparará de la siguiente manera: (1) número de pacientes que eligen el tratamiento UCR frente al número de pacientes que eligen el tratamiento convencional; (2) número de pacientes que eligieron el tratamiento UTR frente al número de pacientes que eligieron el tratamiento convencional; (3) número de pacientes que eligieron el tratamiento UCR frente al número de pacientes que eligieron el tratamiento UTR. La prueba estadística para los análisis (1), (2) y (3) será la prueba de chi cuadrado bilateral, para cada análisis.

Definición de superioridad Para todos los objetivos enumerados, se asumirá la superioridad si se puede determinar una diferencia estadísticamente significativa entre un grupo versus otro grupo. Con respecto al criterio principal de valoración, según nuestro cálculo del tamaño de la muestra (ver más abajo), este estudio es adecuado para detectar una diferencia mínima del 10 % entre los grupos.