Reaktionsoptionen auf die Blutvolumenüberwachung bei flüssigkeitsüberladenen Hämodialysepatienten (BVM-Reg)

Hypothese Im Vergleich zur konventionellen Hämodialyse wird die Regulierung von Ultrafiltration und Dialysatleitfähigkeit (UCR) und/oder Regulierung von Ultrafiltration und Temperatur (UTR) intra- und postdialytische Komplikationen verringern, wenn die Ultrafiltrationsvolumina bei flüssigkeitsüberladenen Hämodialysepatienten systematisch erhöht werden.

Ziele und Ergebnismessungen Das Hauptziel besteht darin, die Überlegenheit der Ultrafiltration und Dialysat-Leitfähigkeitsregulierung (UCR) und/oder Ultrafiltration und Temperaturregulierung (UTR) gegenüber der konventionellen Hämodialyse zu demonstrieren, um intra- und postdialytische Komplikationen zu verhindern, wenn flüssigkeitsüberladene Hämodialysepatienten systematisch Flüssigkeit erhalten Reduktion, um ein endgültiges Trockengewicht von 7 % ECW nach der Dialyse zu erreichen. Das primäre Ergebnismaß ist die Gesamtzahl der Hämodialysesitzungen pro Patient, die intra- oder postdialytisch von mindestens einem Symptom begleitet waren, das höchstwahrscheinlich mit dem Flüssigkeitsentzug zusammenhängt (wie in Tabelle 1 angegeben), dividiert durch die Anzahl der Hämodialysesitzungen mit Risiko (gemäß Studienprotokoll: 12 Sitzungen pro Patient in Studienphase 1). Beide Gruppen, UCR und UTR, werden mit der konventionellen Hämodialysegruppe und anschließend mit dem zweiseitigen Student's t-Test miteinander verglichen.

Die sekundären Ziele sind:

1. Nachweis der Überlegenheit der Ultrafiltration und Dialysat-Leitfähigkeitsregulierung (UCR) und/oder Ultrafiltration und Temperaturregulierung (UTR) gegenüber der konventionellen Hämodialyse bei der Verhinderung spezifischer intradialytischer Komplikationen:

   1. intradialytische Krämpfe
   2. klinisch asymptomatische, intradialytische Hypotonie (>40 mmHg Abfall des systolischen Blutdrucks innerhalb von 30 Minuten)
   3. klinisch symptomatische, intradialytische Hypotonie (>40 mmHg Abfall des systolischen Blutdrucks innerhalb von 30 Minuten)
   4. klinisch symptomatische, intradialytische Hypotonie (auch wenn ein plötzlicher Blutdruckabfall, z. Patienten können sich langsam in Richtung niedriger Blutdruckwerte bewegen [f. Ex. unter 100 mmHg systolischer Blutdruck] und melden Sie Symptome)
   5. unspezifische intradialytische Symptome oder Ereignisse, die höchstwahrscheinlich mit dem Flüssigkeitsentzug zusammenhängen
   6. vom Patienten berichtete Komplikation nach der Dialyse, höchstwahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Flüssigkeitsentzug

   wenn flüssigkeitsüberladene Hämodialysepatienten eine systematische Flüssigkeitsreduktion erhalten, um ein endgültiges Trockengewicht von -7 % ECW nach der Dialyse zu erreichen. Das sekundäre Ergebnismaß für Ziel [a] ist die Gesamtzahl der Hämodialysesitzungen pro Patient, die von dem jeweiligen Symptom begleitet waren, das höchstwahrscheinlich mit Flüssigkeitsentzug zusammenhängt (1 bis 6), dividiert durch die Anzahl der Hämodialysesitzungen mit Risiko (gemäß Studie Protokoll: 12 Sitzungen pro Patient in Studienphase 1). Beide Gruppen, UCR und UTR, werden mit der konventionellen Hämodialysegruppe und anschließend mit dem zweiseitigen Student's t-Test miteinander verglichen.

2. Nachweis der Überlegenheit von UCR und/oder UTR gegenüber der konventionellen Hämodialyse, indem es den Patienten ermöglicht wird, ein niedrigeres Körpergewicht im Verhältnis zu ihrem Postdialysegewicht zu Beginn der Studienphase 1 (Zeitpunkt Null) zu erreichen. Das sekundäre Ergebnismaß für Ziel [b] ist die Differenz des Körpergewichts nach der Dialyse vom Zeitpunkt null bis zum Ende der Studienphase 1, dividiert durch das Körpergewicht nach der Dialyse zum Zeitpunkt null.

   Beispiel: Wenn ein Patient zum Zeitpunkt Null (der letzten Hämodialysesitzung vor der ersten Trockengewichtsreduktion) ein Postdialyse-Körpergewicht von 65 kg hat und am Ende der ersten Studienphase ein Postdialyse-Körpergewicht von 62 kg erreicht, wird seine Differenz in Das Körpergewicht beträgt 65 kg - 62 kg = 3 kg. Bezogen auf das Postdialyse-Körpergewicht dieses Patienten zum Zeitpunkt Null beträgt die Gewichtsreduktion vom Beginn bis zum Ende der Studienphase 1 3/65*100 = 4,61 %.

   Die relative Gewichtsreduktion in beiden Gruppen, UCR und UTR, wird mit der konventionellen Hämodialysegruppe und anschließend mit dem zweiseitigen Student's t-Test verglichen.

3. Um zu beurteilen, ob eine strengere Volumenkontrolle bei Patienten mit Flüssigkeitsüberladung (unter Verwendung von UCR, UTR oder konventioneller Hämodialyse) die verbleibende Nierenfunktion verringert. Das sekundäre Ergebnismaß für Ziel [c] ist die Differenz des 24-Stunden-Urinvolumens vom Zeitpunkt null bis zum Ende der Studienphase 1, dividiert durch das Urinvolumen zum Zeitpunkt null. Die relative Urinreduktion in beiden Gruppen, UCR und UTR, wird mit der konventionellen Hämodialysegruppe und anschließend mit dem zweiseitigen Student's t-Test verglichen.

4. Zur Beurteilung der Natriummenge, die dem Patienten während der konventionellen Hämodialyse, UCR und UTR zugeführt oder entzogen wird.

   Die während der Hämodialyse entfernte Natriummenge ist eine Funktion des Ultrafiltrationsvolumens, des effektiven Diffusionsgradienten für Natrium und der diffusiven Natriumclearance. Der effektive Diffusionsgradient hängt von der Plasmawasser-Dialysat-Natrium (DNa)-Differenz und dem Gibbs-Donnan-Koeffizienten ab, wobei letzterer eine Funktion der Plasmaproteinkonzentration ist, aber auch von anderen Ionen im Dialysat beeinflusst wird. Die Annahme, dass die Natriumentfernung durch Ultrafiltration gleich der Natriumkonzentration im Plasmawasser multipliziert mit dem Ultrafiltrationsvolumen ist, ist eine Vereinfachung. Elektrolythaushalte können auch durch die Membranladung beeinflusst werden. Daher wird die übertragene Natriummenge auf der Dialysatseite gemessen. Der Natriumtransfer wird aus der Differenz zwischen der mittleren Natriumkonzentration in teilweise gesammeltem, gebrauchtem Dialysat und der frischen DNa-Konzentration, multipliziert mit der Gesamtmenge an verwendetem Dialysat, berechnet. Die Ergebnisse werden mit einem Zwei-Pool-Natriummodell verglichen und Parameter des Modells werden unter Verwendung der gemessenen Transferdaten angepasst.

   Das oben beschriebene Verfahren ist auf die UCR-Gruppe nicht anwendbar, da die Natriumkonzentration von frischem Dialysat während der Behandlung nicht konstant gehalten wird. Um das Modell zu etablieren, werden wir mindestens 10 Patienten während 3 Hämodialysesitzungen messen, und aufgrund des zuvor Gesagten können wir nur das Dialysat von Patienten in der konventionellen Hämodialysegruppe und in der UTR-Gruppe verwenden.

   Nachdem dieses Modell jedoch erstellt wurde, kann der Natriumtransfer für alle Patienten – konventionell, UTR und UCR – unter Verwendung genau dieses Modells berechnet werden.

   Die Natriummenge, die dem Patienten zugeführt oder ihm entzogen wird, wird für jeden Patienten nach dem oben beschriebenen Modell berechnet. Das sekundäre Ergebnismaß für Ziel [d], z. das übertragene Natrium in beiden Gruppen, UCR und UTR, wird mit der konventionellen Hämodialysegruppe und anschließend mit dem zweiseitigen Student's t-Test miteinander verglichen.

5. Um zu beurteilen, ob eine strengere Volumenkontrolle durch konventionelle Hämodialyse, UCR und/oder UTR die Prädialyse-Serumkonzentrationen von (1) C-reaktivem Protein, (2) D-Dimer, (3) Fibrinogen, (4) Troponin T, (5) N beeinflusst -terminales natriuretisches Peptid vom Pro-B-Typ. Diese Proteine ​​dienen als Anzeigewerte für Entzündung (1, 2, 3), Gerinnung (2, 3) und Herzfunktion (4, 5) und werden an allen drei beteiligten Zentren routinemäßig bestimmt. Das sekundäre Ergebnismaß für Ziel [e], z. die Konzentrationen der angegebenen Laborparameter in beiden Gruppen, UCR und UTR, zum Zeitpunkt Null und am Ende der Studienphase 1 werden mit der konventionellen Hämodialysegruppe und danach mit der zweiseitigen Student's t- Prüfung. Die individuelle Veränderung dieser Parameter vom Zeitpunkt Null bis zum Ende der Studienphase 1 wird ebenfalls verglichen.

6. Bewertung, ob eine strengere Volumenkontrolle bei Patienten mit Flüssigkeitsüberladung (unter Verwendung von UCR, UTR oder konventioneller Hämodialyse) die Konzentration verschiedener Proteine ​​beeinflusst, die als neuartige Biomarker dienen könnten (einschließlich High Density Lipoprotein [HDL]-assoziiertes Surfactant Protein B, HDL-assoziiertes Serum-Amyloid). A, HDL-assoziiertes ApoC-II, Plasma-Tryptophan, Plasma-Cholin, Plasma-Trimethylanin-N-oxid; Plasma-Endotoxin).

   Wir haben kürzlich entdeckt, dass verschiedene Proteine, einschließlich der hier oben erwähnten, HDL bei Hämodialysepatienten dysfunktional machen können. Besonders bei Surfactant vermuten wir einen Zusammenhang mit Flüssigkeitsüberladung. Darüber hinaus sind Plasma-Tryptophan, Plasma-Cholin und Plasma-Trimethylanin-N-oxid Marker für eine Nierenerkrankung im Endstadium. Da eines oder mehrere dieser Proteine ​​oder Moleküle als neuartige Biomarker dienen könnten, möchten wir den Kontext der vorliegenden Studie nutzen, um diagnostische Assays zu etablieren und mögliche Veränderungen der Serumkonzentration dieser Proteine ​​vor und nach der Flüssigkeitsentfernung zu analysieren.

   Endotoxin, das in den Zellmembranen gramnegativer Bakterien vorkommt, ist ein Biomarker, der die Darmflora repräsentiert. Es wurde gezeigt, dass Endotoxin mit Entzündungen, dem Ernährungszustand und sogar der Sterblichkeit bei Hämodialysepatienten in Zusammenhang steht. Ein inkrementeller Anstieg der Endotoxinspiegel wurde zusammen mit dem Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung und insbesondere dem Beginn der Hämodialyse gezeigt. Es wurde vermutet, dass Hämodialysepatienten aufgrund wiederholter bakterieller Translokation aus dem Darm während der Hämodialyse, sekundär zu intradialytischen Veränderungen des Blutdrucks und/oder der Gewebedurchblutung, hohe Endotoxinspiegel im Blut haben könnten. Ein Zusammenhang mit chronischer Flüssigkeitsüberladung wurde bisher nicht nachgewiesen, könnte aber aufgrund höherer Ultrafiltrationsraten und damit verminderter intradialytischer Stabilität vermutet werden. Hier werden wir die Endotoxinspiegel mit einem Amöbozyten-Limulus-Assay bei allen Studienpatienten zum Zeitpunkt Null und am Ende der Studienphase 1 messen.

   Das sekundäre Ergebnismaß für Ziel [f], zum Beispiel HDL-assoziiertes Serum-Amyloid A in beiden Gruppen, UCR und UTR, zum Zeitpunkt Null und am Ende der Studienphase 1, wird mit der konventionellen Hämodialyse-Gruppe und danach verglichen unter Verwendung des zweiseitigen Student's t-Tests. Die individuelle Veränderung dieser Parameter vom Zeitpunkt Null bis zum Ende der Studienphase 1 wird ebenfalls verglichen. Die Ergebnisse dieser sekundären Endpunktanalyse werden getrennt von den klinischen Ergebnissen der vorliegenden Studie veröffentlicht.

7. Um zu beurteilen, ob eine strengere Volumenkontrolle bei Patienten mit Flüssigkeitsüberladung (mit UCR, UTR oder konventioneller Hämodialyse) die Lebensqualität beeinflusst. Die sekundären Ergebnismaße für Ziel [g] sind die mentale Komponentenzusammenfassung (MCS) und die physische Komponentenzusammenfassung (PCS), die aus dem Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQoL-SFTM) abgeleitet wurden. Die Skala beider Summenwerte reicht von 0 bis 100 (höher bedeutet bessere Lebensqualität). MCS und PCS in beiden Gruppen, UCR und UTR, werden zum Zeitpunkt Null und am Ende der Studienphase 1 mit der konventionellen Hämodialyse-Gruppe und danach mit dem zweiseitigen Student's t-Test verglichen. Die individuelle Veränderung dieser Parameter vom Zeitpunkt Null bis zum Ende der Studienphase 1 wird ebenfalls verglichen.
8. Nachweis der Überlegenheit von UCR und/oder UTR gegenüber konventioneller Hämodialyse bei der Reduzierung von Dialysekomplikationen, wenn zuvor mit Flüssigkeit überladene Patienten in Phase 2 und Phase 3 der vorgestellten Studie eintreten. In den Studienphasen 2 und 3 müssen die Patienten entweder ihr Trockengewicht weiter reduzieren oder ihr neu erreichtes Trockengewicht halten. Die sekundären Ergebnismaße für Ziel [h] sind potenziell alle hier oben beschriebenen Punkte und werden mit der konventionellen Hämodialysegruppe und anschließend miteinander auf die gleiche Weise wie hier oben beschrieben verglichen.
9. Um zu beurteilen, welche Hämodialyse-Behandlungsmodalität von den Patienten am Ende der Studie gewählt wird. Die Wahl der Behandlung wird wie folgt verglichen: (1) Anzahl der Patienten, die sich für eine UCR-Behandlung entscheiden, gegenüber der Anzahl der Patienten, die sich für eine konventionelle Behandlung entscheiden; (2) Anzahl der Patienten, die sich für eine UTR-Behandlung entschieden haben, im Vergleich zur Anzahl der Patienten, die sich für eine konventionelle Behandlung entschieden haben; (3) Anzahl der Patienten, die sich für die UCR-Behandlung entschieden haben, im Vergleich zur Anzahl der Patienten, die sich für die UTR-Behandlung entschieden haben. Der statistische Test für die Analysen (1), (2) und (3) ist der zweiseitige Chi-Quadrat-Test für jede Analyse.

Überlegenheitsdefinition Bei allen aufgeführten Zielen wird Überlegenheit angenommen, wenn ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen einer Gruppe gegenüber einer anderen Gruppe festgestellt werden kann. In Bezug auf den primären Endpunkt ist diese Studie gemäß unserer Stichprobengrößenberechnung (siehe unten) geeignet, um einen minimalen Unterschied von 10 % zwischen den Gruppen zu erkennen.