Responsalternativer for overvåking av blodvolum hos væskeoverbelastede hemodialysepasienter (BVM-Reg)

Hypotese Sammenlignet med konvensjonell hemodialyse vil regulering av ultrafiltrering og dialysatkonduktivitet (UCR) og/eller regulering av ultrafiltrering og temperatur (UTR) redusere intra- og postdialytiske komplikasjoner når ultrafiltreringsvolumene økes systematisk hos væskeoverbelastede hemodialysepasienter.

Mål og resultatmål Hovedmålet er å demonstrere overlegenhet av ultrafiltrering og dialysatkonduktivitetsregulering (UCR) og/eller ultrafiltrering og temperaturregulering (UTR) over konvensjonell hemodialyse, for å forhindre intra- og postdialytiske komplikasjoner når væskeoverbelastede hemodialysepasienter får systematisk væske reduksjon, for å nå en endelig tørrvekt på 7 % ECW postdialyse. Det primære utfallsmålet er det totale antallet hemodialysesesjoner per pasient som ble ledsaget, intra- eller postdialytisk, av minst ett symptom som mest sannsynlig var relatert til væskeuttak (som spesifisert i tabell 1), delt på antall hemodialysesesjoner i risikosonen (som etter studieprotokoll: 12 økter per pasient i studiefase 1). Begge gruppene, UCR og UTR, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og deretter mot hverandre, ved hjelp av den tosidige Students t-test.

De sekundære målene er:

1. For å demonstrere overlegenhet av ultrafiltrering og dialysatkonduktivitetsregulering (UCR) og/eller ultrafiltrering og temperaturregulering (UTR) over konvensjonell hemodialyse, for å forhindre spesifikke intradialytiske komplikasjoner:

   1. intradialytisk kramper
   2. klinisk asymptomatisk, intradialytisk hypotensjon (>40 mmHg fall i systolisk blodtrykk innen 30 minutter)
   3. klinisk symptomatisk, intradialytisk hypotensjon (>40 mmHg fall i systolisk blodtrykk innen 30 minutter)
   4. klinisk symptomatisk, intradialytisk hypotensjon (selv om det ikke er mulig å identifisere et plutselig blodtrykksfall, f.eks. pasienter kan sakte bevege seg mot lave blodtrykksverdier [f. eks. under 100 mmHg systolisk blodtrykk], og rapporter symptomer)
   5. uspesifiserte intradialytiske symptomer eller hendelser, som mest sannsynlig er relatert til væskeuttak
   6. pasientrapportert postdialysekomplikasjon, mest sannsynlig relatert til væskeuttak

   når væskeoverbelastede hemodialysepasienter får systematisk væskereduksjon, for å nå en endelig tørrvekt på -7 % ECW postdialyse. Det sekundære utfallsmålet for mål [a] er det totale antallet hemodialysesesjoner per pasient som ble ledsaget av det respektive symptomet som mest sannsynlig var relatert til væskeuttak (1 til 6), delt på antall hemodialysesesjoner i risikosonen (som ved studie protokoll: 12 økter per pasient i studiefase 1). Begge gruppene, UCR og UTR, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og deretter mot hverandre, ved hjelp av den tosidige Students t-test.

2. Å demonstrere overlegenhet av UCR og/eller UTR i forhold til konvensjonell hemodialyse ved å la pasienter nå en lavere kroppsvekt, i forhold til hans/hennes postdialysevekt i begynnelsen av studiefase 1 (tid null). Det sekundære utfallsmålet for mål [b] er forskjellen i kroppsvekt etter dialyse fra tid null til slutten av studiefase 1, delt på kroppsvekt etter dialyse ved null.

   Eksempel: Hvis en pasient har en kroppsvekt etter dialyse på 65 kg ved tidspunkt null (siste hemodialyseøkt før første tørrvektreduksjon), og når en kroppsvekt etter dialyse på 62 kg ved slutten av den første studiefasen, vil forskjellen hans i kroppsvekt vil være 65 kg - 62 kg =3 kg. I forhold til denne pasientens kroppsvekt etter dialyse ved tid null, vil vektreduksjon fra begynnelsen til slutten av studiefase 1 være 3/65*100=4,61 %.

   Den relative vektreduksjonen i begge gruppene, UCR og UTR, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og deretter mot hverandre, ved hjelp av den tosidige Students t-test.

3. For å vurdere om strengere volumkontroll hos pasienter med væskeoverbelastning (ved bruk av UCR, UTR eller konvensjonell hemodialyse) reduserer gjenværende nyrefunksjon. Det sekundære utfallsmålet for mål [c] er forskjellen i 24-timers urinvolum fra tid null til slutten av studiefase 1, delt på urinvolumet ved tid null. Den relative urinreduksjonen i begge gruppene, UCR og UTR, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og deretter mot hverandre ved å bruke den tosidige Students t-test.

4. For å vurdere mengden natrium som overføres til pasienten eller trekkes ut fra pasienten under konvensjonell hemodialyse, UCR og UTR.

   Mengden natrium som fjernes under hemodialyse er en funksjon av ultrafiltreringsvolumet, den effektive diffusjonsgradienten for natrium og diffusiv natriumclearance. Den effektive diffusjonsgradienten avhenger av plasmavann-dialysatnatrium (DNa) forskjellen, og Gibbs-Donnan koeffisienten, sistnevnte er en funksjon av plasmaproteinkonsentrasjonen, men påvirkes også av andre ioner i dialysatet. Antakelsen om at natriumfjerning ved ultrafiltrering er lik plasmavannnatriumkonsentrasjonen, multiplisert med ultrafiltreringsvolumet, er en forenkling. Elektrolyttbalanser kan også påvirkes av membranladningen. Derfor vil mengden av overført natrium bli målt på dialysatsiden. Natriumoverføring vil bli beregnet fra differansen mellom gjennomsnittlig natriumkonsentrasjon i delvis oppsamlet, brukt dialysat og den ferske DNA-konsentrasjonen, multiplisert med den totale mengden dialysat som brukes. Resultatene vil bli sammenlignet med en natriummodell med to bassenger, og parametrene til modellen vil bli justert ved å bruke de målte overføringsdataene.

   Den ovenfor beskrevne metoden er ikke anvendelig for UCR-gruppen fordi natriumkonsentrasjonen av ferskt dialysat ikke holdes konstant under behandlingen. For å etablere modellen skal vi måle minst 10 pasienter i løpet av 3 hemodialysesesjoner, og på grunn av det tidligere nevnte kan vi kun bruke dialysatet fra pasienter i konvensjonell hemodialysegruppe og i UTR-gruppen.

   Imidlertid, etter å ha etablert denne modellen, kan natriumoverføring for alle pasienter - konvensjonelle, UTR og UCR - beregnes ved å bruke denne modellen.

   Mengden natrium som overføres til eller tas ut av pasienten vil bli beregnet for hver pasient, i henhold til modellen etablert på den måten som er angitt her ovenfor. Det sekundære utfallsmålet for mål [d], f.eks. natriumet som overføres i begge gruppene, UCR og UTR, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og deretter mot hverandre ved å bruke den tosidige Students t-testen.

5. For å vurdere om strengere volumkontroll ved konvensjonell hemodialyse, UCR og/eller UTR påvirker predialyse serumkonsentrasjoner av (1) C-reaktivt protein, (2) D-dimer, (3) fibrinogen, (4) troponin T, (5) N -terminalt pro-B-type natriuretisk peptid. Disse proteinene brukes som avlesninger for inflammasjon (1, 2, 3), koagulasjon (2, 3) og hjertefunksjon (4, 5) og bestemmes rutinemessig ved alle tre deltakende sentre. Det sekundære utfallsmålet for mål [e], f.eks. Konsentrasjonene av de indikerte laboratorieparametrene i begge gruppene, UCR og UTR, ved tid null og ved slutten av studiefase 1, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og deretter mot hverandre ved å bruke den tosidige studentens t- test. Den individuelle endringen i disse parameterne, fra tid null til slutten av studiefase 1, vil sammenlignes på samme måte.

6. For å vurdere om strengere volumkontroll hos væskeoverbelastede pasienter (ved bruk av UCR, UTR eller konvensjonell hemodialyse) påvirker konsentrasjonen av ulike proteiner som kan tjene som nye biomarkører (inkludert høydensitetslipoprotein [HDL]-assosiert overflateaktivt protein B, HDL-assosiert serumamyloid A, HDL-assosiert apoC-II, plasmatryptofan, plasmakolin, plasmatrimetylanin-N-oksid; plasmaendotoksin).

   Vi har nylig oppdaget at forskjellige proteiner, inkludert de som er nevnt ovenfor, kan gjøre HDL dysfunksjonell hos hemodialysepasienter. Spesielt med overflateaktive stoffer mistenker vi en sammenheng med væskeoverbelastning. Dessuten er plasmatryptofan, plasmakolin og plasmatrimetylanin-N-oksid markører for nyresykdom i sluttstadiet. Siden ett eller flere av disse proteinene eller molekylene kan tjene som nye biomarkører, ønsker vi å bruke konteksten til denne studien for å etablere diagnostiske analyser og analysere potensielle endringer i serumkonsentrasjonen til disse proteinene, før og etter væskefjerning.

   Endotoksin, som finnes i cellemembranene til gramnegative bakterier, er en biomarkør som representerer tarmfloraen. Endotoksin har vist seg å være assosiert med betennelse, ernæringsstatus og til og med dødelighet hos hemodialysepasienter. En inkrementell økning i endotoksinnivåer er vist sammen med progresjon av kronisk nyresykdom, og spesielt initiering av hemodialyse. Det har blitt antydet at hemodialysepasienter kan ha høye endotoksinnivåer i blodet på grunn av gjentatt bakteriell translokasjon fra tarmen under hemodialyse, sekundært til intradialytiske endringer i blodtrykk og/eller vevsperfusjon. En sammenheng med kronisk væskeoverbelastning er ennå ikke fastslått, men kan mistenkes, som en konsekvens av høyere ultrafiltreringshastigheter og dermed redusert intradialytisk stabilitet. Her vil vi måle endotoksinnivåer med en amebocytt-limulus-analyse hos alle studiepasienter, på tidspunkt null og ved slutten av studiefase 1.

   Det sekundære utfallsmålet for objektiv [f], for eksempel HDL-assosiert serumamyloid A i begge gruppene, UCR og UTR, ved tid null og ved slutten av studiefase 1, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og etterpå mot hverandre ved å bruke den tosidige studentens t-test. Den individuelle endringen i disse parameterne, fra tid null til slutten av studiefase 1, vil sammenlignes på samme måte. Resultatene av denne sekundære endepunktanalysen vil bli publisert separat fra de kliniske resultatene fra denne studien.

7. For å vurdere om strengere volumkontroll hos væskeoverbelastede pasienter (ved bruk av UCR, UTR eller konvensjonell hemodialyse) påvirker livskvalitetsmålene. De sekundære utfallsmålene for mål [g] er den mentale komponentsammendraget (MCS) og den fysiske komponentsammendraget (PCS) avledet fra Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQoL-SFTM). Skalaen for begge oppsummeringsskårene er 0-100 (høyere indikerer bedre livskvalitet). MCS og PCS i begge gruppene, UCR og UTR, på tidspunkt null og ved slutten av studiefase 1, vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og etterpå mot hverandre ved hjelp av den tosidige studentens t-test. Den individuelle endringen i disse parameterne, fra tid null til slutten av studiefase 1, vil sammenlignes på samme måte.
8. Å demonstrere overlegenhet til UCR og/eller UTR i forhold til konvensjonell hemodialyse for å redusere dialysekomplikasjoner når tidligere væskeoverbelastede pasienter går inn i fase 2 og fase 3 av den presenterte studien. I studiefase 2 og 3 må pasienter enten redusere tørrvekten ytterligere, ellers må opprettholde sin nylig oppnådde tørrvekt. De sekundære utfallsmålene for mål [h] er potensielt alle elementene beskrevet her ovenfor, og vil bli sammenlignet med den konvensjonelle hemodialysegruppen, og etterpå mot hverandre, på samme måte som beskrevet ovenfor.
9. For å vurdere hvilken hemodialysebehandlingsmodalitet som vil bli valgt av pasientene ved slutten av studien. Valg av behandling vil bli sammenlignet som følger: (1) antall pasienter som velger UCR-behandling mot antall pasienter som velger konvensjonell behandling; (2) antall pasienter som velger UTR-behandling mot antall pasienter som velger konvensjonell behandling; (3) antall pasienter som velger UCR-behandling mot antall pasienter som velger UTR-behandling. Den statistiske testen for analysene (1), (2) og (3) vil være den tosidige chi square test, for hver analyse.

Overlegenhetsdefinisjon For alle oppførte mål vil overlegenhet forutsettes dersom en statistisk signifikant forskjell mellom en gruppe kontra en annen gruppe kan bestemmes. Med hensyn til det primære endepunktet, i henhold til vår prøvestørrelsesberegning (se nedenfor), er denne studien egnet til å oppdage en minimal forskjell på 10 % mellom grupper.