Svarsalternativ för blodvolymövervakning hos vätskeöverbelastade hemodialyspatienter (BVM-Reg)

Hypotes I jämförelse med konventionell hemodialys kommer reglering av ultrafiltrering och dialysatkonduktivitet (UCR) och/eller reglering av ultrafiltrering och temperatur (UTR) att minska intra- och postdialytiska komplikationer när ultrafiltreringsvolymerna systematiskt ökar hos vätskeöverbelastade hemodialyspatienter.

Mål och resultatmått Det primära målet är att visa överlägsenhet hos ultrafiltrering och dialysatkonduktivitetsreglering (UCR) och/eller ultrafiltrering och temperaturreglering (UTR) jämfört med konventionell hemodialys, för att förhindra intra- och postdialytiska komplikationer, när vätskeöverbelastade hemodialyspatienter får systematisk vätska minskning, för att nå en slutlig torrvikt på 7 % ECW postdialys. Det primära utfallsmåttet är det totala antalet hemodialyssessioner per patient som åtföljdes, intra- eller postdialytiskt, av minst ett symptom som sannolikt var relaterat till vätskeabstinens (enligt tabell 1), dividerat med antalet hemodialyssessioner i riskzonen (enligt studieprotokoll: 12 sessioner per patient i studiefas 1). Båda grupperna, UCR och UTR, kommer att jämföras mot den konventionella hemodialysgruppen och därefter mot varandra med hjälp av det tvåsidiga Students t-test.

De sekundära målen är:

1. För att visa överlägsenhet hos ultrafiltrering och dialysatkonduktivitetsreglering (UCR) och/eller ultrafiltrering och temperaturreglering (UTR) jämfört med konventionell hemodialys, för att förhindra specifika intradialytiska komplikationer:

   1. intradialytisk kramper
   2. kliniskt asymtomatisk, intradialytisk hypotoni (>40 mmHg fall i systoliskt blodtryck inom 30 minuter)
   3. kliniskt symptomatisk, intradialytisk hypotoni (>40 mmHg fall i systoliskt blodtryck inom 30 minuter)
   4. kliniskt symptomatisk, intradialytisk hypotoni (även om det inte är möjligt att identifiera ett plötsligt blodtrycksfall, t.ex. patienter kan långsamt gå mot låga blodtrycksvärden [f. ex. under 100 mmHg systoliskt blodtryck] och rapportera symtom)
   5. ospecificerade intradialytiska symtom eller händelser, som med största sannolikhet är relaterade till vätskeabstinens
   6. patientrapporterad komplikation efter dialys, troligen relaterad till vätskeabstinens

   när vätskeöverbelastade hemodialyspatienter får systematisk vätskereduktion, för att nå en slutlig torrvikt på -7 % ECW postdialys. Det sekundära utfallsmåttet för mål [a] är det totala antalet hemodialyssessioner per patient som åtföljdes av respektive symptom som sannolikt var relaterat till vätskeabstinens (1 till 6), dividerat med antalet hemodialyssessioner i riskzonen (som i studien) protokoll: 12 sessioner per patient i studiefas 1). Båda grupperna, UCR och UTR, kommer att jämföras mot den konventionella hemodialysgruppen och därefter mot varandra med hjälp av det tvåsidiga Students t-test.

2. Att visa överlägsenhet hos UCR och/eller UTR jämfört med konventionell hemodialys genom att låta patienter nå en lägre kroppsvikt, i förhållande till hans/hennes postdialysvikt i början av studiefas 1 (tid noll). Det sekundära utfallsmåttet för mål [b] är skillnaden i postdialyskroppsvikt från tidpunkt noll till slutet av studiefas 1, dividerat med postdialyskroppsvikten vid tidpunkt noll.

   Exempel: Om en patient har en kroppsvikt efter dialys på 65 kg vid tidpunkten noll (sista hemodialysperioden före den första torrviktsminskningen), och når en kroppsvikt efter dialys på 62 kg i slutet av den första studiefasen, är hans skillnad i kroppsvikten blir 65 kg - 62 kg =3 kg. I förhållande till denna patients kroppsvikt efter dialys vid tidpunkten noll kommer viktminskningen från början till slutet av studiefas 1 att vara 3/65*100=4,61 %.

   Den relativa viktminskningen i båda grupperna, UCR och UTR, kommer att jämföras med den konventionella hemodialysgruppen, och därefter mot varandra, med hjälp av det tvåsidiga Students t-test.

3. För att bedöma om striktare volymkontroll hos vätskeöverbelastade patienter (med UCR, UTR eller konventionell hemodialys) minskar kvarvarande njurfunktion. Det sekundära utfallsmåttet för mål [c] är skillnaden i 24 timmars urinvolym från tidpunkt noll till slutet av studiefas 1, dividerat med urinvolym vid tidpunkt noll. Den relativa urinreduktionen i båda grupperna, UCR och UTR, kommer att jämföras med den konventionella hemodialysgruppen och därefter mot varandra med hjälp av det tvåsidiga Students t-test.

4. För att bedöma mängden natrium som överförs till patienten eller tas bort från patienten under konventionell hemodialys, UCR och UTR.

   Mängden natrium som avlägsnas under hemodialys är en funktion av ultrafiltreringsvolymen, den effektiva diffusionsgradienten för natrium och diffusiv natriumclearance. Den effektiva diffusionsgradienten beror på skillnaden mellan plasmavatten och dialysatnatrium (DNa) och Gibbs-Donnan-koefficienten, varvid den senare är en funktion av plasmaproteinkoncentrationen men också påverkas av andra joner i dialysatet. Antagandet att natriumavlägsnande genom ultrafiltrering är lika med plasmavattennatriumkoncentrationen, multiplicerad med ultrafiltreringsvolymen, är en förenkling. Elektrolytbalanser kan också påverkas av membranladdningen. Därför kommer mängden natrium som överförs att mätas på dialysatsidan. Natriumöverföring kommer att beräknas från skillnaden mellan medelnatriumkoncentrationen i delvis uppsamlat, använt dialysat och den färska DNA-koncentrationen, multiplicerat med den totala mängden dialysat som används. Resultaten kommer att jämföras med en natriummodell med två pooler och modellens parametrar kommer att justeras med hjälp av uppmätta överföringsdata.

   Den ovan beskrivna metoden är inte tillämpbar på UCR-gruppen eftersom natriumkoncentrationen av färskt dialysat inte hålls konstant under behandlingen. För att etablera modellen kommer vi att mäta minst 10 patienter under 3 hemodialystillfällen, och på grund av det tidigare angivna kan vi endast använda dialysatet från patienter i den konventionella hemodialysgruppen och i UTR-gruppen.

   Men efter att ha etablerat denna modell kan natriumöverföring för alla patienter - konventionell, UTR och UCR - beräknas med just denna modell.

   Mängden natrium som överförs till eller tas ut från patienten kommer att beräknas för varje patient, enligt den modell som fastställts på det sätt som anges här ovan. Det sekundära utfallsmåttet för mål [d], t.ex. det natrium som överförs i båda grupperna, UCR och UTR, kommer att jämföras med den konventionella hemodialysgruppen och därefter mot varandra med hjälp av det tvåsidiga Students t-test.

5. För att bedöma om striktare volymkontroll genom konventionell hemodialys, UCR och/eller UTR påverkar serumkoncentrationer av (1) C-reaktivt protein, (2) D-dimer, (3) fibrinogen, (4) troponin T, (5) N före dialys. -terminal pro-B-typ natriuretisk peptid. Dessa proteiner används som avläsningar för inflammation (1, 2, 3), koagulation (2, 3) och hjärtfunktion (4, 5) och bestäms rutinmässigt vid alla tre deltagande centra. Det sekundära utfallsmåttet för mål [e], t.ex. koncentrationerna av de angivna laboratorieparametrarna i båda grupperna, UCR och UTR, vid tidpunkt noll och i slutet av studiefas 1, kommer att jämföras mot den konventionella hemodialysgruppen, och efteråt mot varandra, med hjälp av den tvåsidiga studentens t- testa. Den individuella förändringen av dessa parametrar, från tidpunkt noll till slutet av studiefas 1, kommer att jämföras på samma sätt.

6. För att bedöma om striktare volymkontroll hos vätskeöverbelastade patienter (med UCR, UTR eller konventionell hemodialys) påverkar koncentrationen av olika proteiner som kan fungera som nya biomarkörer (inklusive högdensitetslipoprotein [HDL]-associerat ytaktivt protein B, HDL-associerad serumamyloid A, HDL-associerad apoC-II, plasmatryptofan, plasmakolin, plasmatrimetylanin-N-oxid; plasmaendotoxin).

   Vi har nyligen upptäckt att olika proteiner, inklusive de som nämns här ovan, kan göra HDL dysfunktionellt hos hemodialyspatienter. Speciellt med ytaktiva ämnen misstänker vi ett samband med vätskeöverbelastning. Dessutom är plasmatryptofan, plasmakolin och plasmatrimetylanin-N-oxid markörer för njursjukdom i slutstadiet. Eftersom en eller flera av dessa proteiner eller molekyler kan fungera som nya biomarkörer, skulle vi vilja använda sammanhanget för den aktuella studien för att etablera diagnostiska analyser och analysera potentiella förändringar i serumkoncentrationen av dessa proteiner, före och efter vätskeavlägsnande.

   Endotoxin, som finns i cellmembranen hos gramnegativa bakterier, är en biomarkör som representerar tarmfloran. Endotoxin har visat sig vara associerat med inflammation, näringsstatus och till och med dödlighet hos hemodialyspatienter. En inkrementell ökning av endotoxinnivåer har visats tillsammans med progressionen av kronisk njursjukdom, och speciellt initiering av hemodialys. Det har föreslagits att hemodialyspatienter kan ha höga endotoxinnivåer i blodet på grund av upprepad bakteriell translokation från tarmen under hemodialys, sekundärt till intradialytiska förändringar i blodtryck och/eller vävnadsperfusion. Ett samband med kronisk vätskeöverbelastning har ännu inte fastställts, men kan misstänkas, som en konsekvens av högre ultrafiltreringshastigheter och därmed minskad intradialytisk stabilitet. Här kommer vi att mäta endotoxinnivåer med en amebocyt-limulusanalys hos alla studiepatienter, vid tidpunkt noll och i slutet av studiefas 1.

   Det sekundära utfallsmåttet för objektiv [f], till exempel HDL-associerad serumamyloid A i båda grupperna, UCR och UTR, vid tidpunkt noll och i slutet av studiefas 1, kommer att jämföras mot den konventionella hemodialysgruppen, och efteråt mot varandra, med hjälp av det tvåsidiga studentens t-test. Den individuella förändringen av dessa parametrar, från tidpunkt noll till slutet av studiefas 1, kommer att jämföras på samma sätt. Resultaten av denna sekundära effektmåttsanalys kommer att publiceras separat från de kliniska resultaten från den aktuella studien.

7. Att bedöma om striktare volymkontroll hos vätskeöverbelastade patienter (med UCR, UTR eller konventionell hemodialys) påverkar livskvalitetsmått. De sekundära utfallsmåtten för mål [g] är sammanfattningen av den mentala komponenten (MCS) och sammanfattningen av den fysiska komponenten (PCS) härledda från Kortformen Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQoL-SFTM). Skalan för båda sammanfattande poängen är 0-100 (högre indikerar bättre livskvalitet). MCS och PCS i båda grupperna, UCR och UTR, vid tidpunkt noll och i slutet av studiefas 1, kommer att jämföras mot den konventionella hemodialysgruppen, och efteråt mot varandra, med hjälp av det tvåsidiga Students t-test. Den individuella förändringen av dessa parametrar, från tidpunkt noll till slutet av studiefas 1, kommer att jämföras på samma sätt.
8. Att visa överlägsenhet hos UCR och/eller UTR jämfört med konventionell hemodialys för att minska dialyskomplikationer när tidigare vätskeöverbelastade patienter går in i fas 2 och fas 3 i den presenterade studien. I studiefaserna 2 och 3 måste patienterna antingen minska sin torrvikt ytterligare eller också behålla sin nyligen uppnådda torrvikt. De sekundära utfallsmåtten för mål [h] är potentiellt alla de punkter som beskrivs här ovan, och kommer att jämföras med den konventionella hemodialysgruppen, och efteråt mot varandra, på samma sätt som beskrivs här ovan.
9. För att bedöma vilken hemodialysbehandlingsmodalitet som kommer att väljas av patienterna i slutet av studien. Valet av behandling kommer att jämföras enligt följande: (1) antal patienter som väljer UCR-behandling mot antal patienter som väljer konventionell behandling; (2) antal patienter som väljer UTR-behandling mot antal patienter som väljer konventionell behandling; (3) antal patienter som väljer UCR-behandling mot antal patienter som väljer UTR-behandling. Det statistiska testet för analyserna (1), (2) och (3) kommer att vara det tvåsidiga chikvadrattestet för varje analys.

Överlägsenhetsdefinition För alla uppräknade mål kommer överlägsenhet att antas om en statistiskt signifikant skillnad mellan en grupp kontra en annan grupp kan fastställas. När det gäller det primära effektmåttet, enligt vår beräkning av urvalsstorlek (se nedan), är denna studie lämpad för att upptäcka en minimal skillnad på 10 % mellan grupperna.