Responsmuligheder til overvågning af blodvolumen hos væskeoverbelastede hæmodialysepatienter (BVM-Reg)

Hypotese I sammenligning med konventionel hæmodialyse vil regulering af ultrafiltration og dialysatledningsevne (UCR) og/eller regulering af ultrafiltrering og temperatur (UTR) mindske intra- og postdialytiske komplikationer, når ultrafiltreringsvolumen øges systematisk hos væskeoverbelastede hæmodialysepatienter.

Mål og resultatmål Det primære formål er at demonstrere overlegenheden af ​​ultrafiltrering og dialysatkonduktivitetsregulering (UCR) og/eller ultrafiltrering og temperaturregulering (UTR) i forhold til konventionel hæmodialyse til forebyggelse af intra- og postdialytiske komplikationer, når væskeoverbelastede hæmodialysepatienter modtager systematisk væske reduktion for at nå en endelig tørvægt på 7 % ECW postdialyse. Det primære resultatmål er det samlede antal hæmodialysesessioner pr. patient, der blev ledsaget, intra- eller postdialytisk, af mindst ét ​​symptom, der sandsynligvis var relateret til væskeabstinenser (som specificeret i tabel 1), divideret med antallet af hæmodialysesessioner i risikozonen (som ved undersøgelsesprotokol: 12 sessioner pr. patient i undersøgelsesfase 1). Begge grupper, UCR og UTR, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og efterfølgende mod hinanden ved hjælp af den tosidede Students t-test.

De sekundære mål er:

1. For at demonstrere overlegenheden af ​​ultrafiltrering og dialysatkonduktivitetsregulering (UCR) og/eller ultrafiltrering og temperaturregulering (UTR) i forhold til konventionel hæmodialyse, for at forhindre specifikke intradialytiske komplikationer:

   1. intradialytisk kramper
   2. klinisk asymptomatisk, intradialytisk hypotension (>40 mmHg fald i systolisk blodtryk inden for 30 minutter)
   3. klinisk symptomatisk, intradialytisk hypotension (>40 mmHg fald i systolisk blodtryk inden for 30 minutter)
   4. klinisk symptomatisk, intradialytisk hypotension (selvom det ikke er muligt at identificere et pludseligt blodtryksfald, f.eks. patienter kan langsomt bevæge sig mod lave blodtryksværdier [f. eks. under 100 mmHg systolisk blodtryk], og rapporter symptomer)
   5. uspecificerede intradialytiske symptomer eller hændelser, som højst sandsynligt er relateret til væskeabstinenser
   6. patientrapporteret postdialysekomplikation, højst sandsynligt relateret til væskeabstinenser

   når væskeoverbelastede hæmodialysepatienter får systematisk væskereduktion for at nå en endelig tørvægt på -7 % ECW postdialyse. Det sekundære resultatmål for mål [a] er det samlede antal hæmodialysesessioner pr. patient, som var ledsaget af det respektive symptom, der sandsynligvis var relateret til væskeabstinenser (1 til 6), divideret med antallet af hæmodialysesessioner i risikozonen (som ved undersøgelse protokol: 12 sessioner pr. patient i undersøgelsesfase 1). Begge grupper, UCR og UTR, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og efterfølgende mod hinanden ved hjælp af den tosidede Students t-test.

2. At demonstrere overlegenhed af UCR og/eller UTR i forhold til konventionel hæmodialyse ved at tillade patienter at nå en lavere kropsvægt i forhold til hans/hendes postdialysevægt i begyndelsen af ​​undersøgelsesfase 1 (tid nul). Det sekundære resultatmål for mål [b] er forskellen i postdialyse kropsvægt fra tidspunkt nul til slutningen af ​​undersøgelsesfase 1, divideret med postdialyse kropsvægt på tidspunkt nul.

   Eksempel: Hvis en patient har en kropsvægt efter dialyse på 65 kg på tidspunktet nul (sidste hæmodialysesession før den første tørvægtsreduktion), og når en postdialyselegemsvægt på 62 kg ved afslutningen af ​​den første undersøgelsesfase, vil hans forskel i kropsvægt vil være 65 kg - 62 kg =3 kg. I forhold til denne patients postdialyse legemsvægt på tidspunktet nul, vil vægtreduktionen fra begyndelsen til slutningen af ​​studiefase 1 være 3/65*100=4,61 %.

   Den relative vægtreduktion i begge grupper, UCR og UTR, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og bagefter med hinanden ved hjælp af den tosidede Students t-test.

3. For at vurdere, om strengere volumenkontrol hos væskeoverbelastede patienter (ved hjælp af UCR, UTR eller konventionel hæmodialyse) mindsker den resterende nyrefunktion. Det sekundære resultatmål for mål [c] er forskellen i 24 timers urinvolumen fra tidspunktet nul til slutningen af ​​undersøgelsesfase 1, divideret med urinvolumenet ved tidspunktet nul. Den relative urinreduktion i begge grupper, UCR og UTR, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og bagefter med hinanden ved hjælp af den tosidede Students t-test.

4. For at vurdere mængden af ​​natrium, der overføres til patienten eller trækkes ud af patienten under konventionel hæmodialyse, UCR og UTR.

   Mængden af ​​natrium fjernet under hæmodialyse er en funktion af ultrafiltreringsvolumenet, den effektive diffusionsgradient for natrium og diffusiv natriumclearance. Den effektive diffusionsgradient afhænger af forskellen mellem plasmavand og dialysatnatrium (DNa) og Gibbs-Donnan-koefficienten, hvor sidstnævnte er en funktion af plasmaproteinkoncentrationen, men også påvirket af andre ioner i dialysatet. Antagelsen om, at natriumfjernelse ved ultrafiltrering er lig med plasmavandets natriumkoncentration ganget med ultrafiltreringsvolumenet, er en forenkling. Elektrolytbalancer kan også påvirkes af membranladningen. Derfor vil mængden af ​​overført natrium blive målt på dialysatsiden. Natriumoverførsel vil blive beregnet ud fra forskellen mellem den gennemsnitlige natriumkoncentration i delvist opsamlet, brugt dialysat og den friske DNA-koncentration multipliceret med den samlede mængde anvendt dialysat. Resultaterne vil blive sammenlignet med en natriummodel med to pools, og modellens parametre vil blive justeret ved hjælp af de målte overførselsdata.

   Den ovenfor beskrevne metode er ikke anvendelig til UCR-gruppen, fordi natriumkoncentrationen af ​​frisk dialysat ikke holdes konstant under behandlingen. For at etablere modellen vil vi måle mindst 10 patienter i løbet af 3 hæmodialysesessioner, og på grund af det tidligere nævnte kan vi kun bruge dialysatet fra patienter i den konventionelle hæmodialysegruppe og i UTR-gruppen.

   Men efter at have etableret denne model, kan natriumoverførsel for alle patienter - konventionel, UTR og UCR - beregnes ved hjælp af netop denne model.

   Mængden af ​​natrium, der overføres til eller udtages fra patienten, vil blive beregnet for hver patient i henhold til den model, der er etableret på den måde, der er angivet her ovenfor. Det sekundære resultatmål for målsætning [d], f.eks. det natrium, der overføres i begge grupper, UCR og UTR, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe, og bagefter med hinanden ved hjælp af den tosidede Students t-test.

5. For at vurdere, om strengere volumenkontrol ved konventionel hæmodialyse, UCR og/eller UTR påvirker prædialyse serumkoncentrationer af (1) C-reaktivt protein, (2) D-dimer, (3) fibrinogen, (4) troponin T, (5) N -terminalt pro-B-type natriuretisk peptid. Disse proteiner bruges som udlæsninger for inflammation (1, 2, 3), koagulation (2, 3) og hjertefunktion (4, 5) og bestemmes rutinemæssigt på alle tre deltagende centre. Det sekundære resultatmål for målsætning [e], f.eks. koncentrationerne af de angivne laboratorieparametre i begge grupper, UCR og UTR, ved tidspunkt nul og ved afslutningen af ​​studiefase 1, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og bagefter med hinanden ved hjælp af den tosidede Students t- prøve. Den individuelle ændring i disse parametre, fra tidspunktet nul til slutningen af ​​studiefase 1, vil ligeledes blive sammenlignet.

6. For at vurdere, om strengere volumenkontrol hos væskeoverbelastede patienter (ved hjælp af UCR, UTR eller konventionel hæmodialyse) påvirker koncentrationen af ​​forskellige proteiner, der kan tjene som nye biomarkører (herunder high-density lipoprotein [HDL]-associeret overfladeaktivt protein B, HDL-associeret serumamyloid A, HDL-associeret apoC-II, plasmatryptophan, plasmacholin, plasmatrimethylanin-N-oxid; plasmaendotoksin).

   Vi har for nylig opdaget, at forskellige proteiner, inklusive dem, der er nævnt her ovenfor, kan gøre HDL dysfunktionelt hos hæmodialysepatienter. Især med overfladeaktivt stof har vi mistanke om en sammenhæng med væskeoverbelastning. Desuden er plasmatryptophan, plasmacholin og plasmatrimethylanin-N-oxid markører for nyresygdom i slutstadiet. Da et eller flere af disse proteiner eller molekyler kan tjene som nye biomarkører, vil vi gerne bruge konteksten af ​​nærværende forsøg til at etablere diagnostiske assays og analysere potentielle ændringer i serumkoncentrationen af ​​disse proteiner, før og efter væskefjernelse.

   Endotoksin, der findes i cellemembranerne af gram-negative bakterier, er en biomarkør, der repræsenterer tarmfloraen. Endotoksin har vist sig at være forbundet med inflammation, ernæringsstatus og endda dødelighed hos hæmodialysepatienter. En trinvis stigning i endotoksinniveauer er blevet vist sammen med progressionen af ​​kronisk nyresygdom, og især initiering af hæmodialyse. Det er blevet foreslået, at hæmodialysepatienter kan have høje endotoksinniveauer i blodet på grund af gentagen bakteriel translokation fra tarmen under hæmodialyse, sekundært til intradialytiske ændringer i blodtryk og/eller vævsperfusion. En sammenhæng med kronisk væskeoverbelastning er endnu ikke fastslået, men kan være mistænkt som følge af højere ultrafiltreringshastigheder og dermed nedsat intradialytisk stabilitet. Her vil vi måle endotoksinniveauer med en amebocyt-limulus-assay i alle undersøgelsespatienter, på tidspunkt nul og ved slutningen af ​​undersøgelsesfase 1.

   Det sekundære resultatmål for objektiv [f], for eksempel HDL-associeret serumamyloid A i begge grupper, UCR og UTR, ved tidspunkt nul og ved afslutningen af ​​studiefase 1, vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og efterfølgende mod hinanden ved at bruge den tosidede Students t-test. Den individuelle ændring i disse parametre, fra tidspunktet nul til slutningen af ​​studiefase 1, vil ligeledes blive sammenlignet. Resultaterne af denne sekundære endepunktsanalyse vil blive offentliggjort separat fra de kliniske resultater af denne undersøgelse.

7. At vurdere om strengere volumenkontrol hos væskeoverbelastede patienter (ved hjælp af UCR, UTR eller konventionel hæmodialyse) påvirker livskvalitetsmål. De sekundære udfaldsmål for mål [g] er det mentale komponentresumé (MCS) og fysisk komponentresumé (PCS) afledt af Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQoL-SFTM). Skalaen for begge resuméscore er 0-100 (højere indikerer bedre livskvalitet). MCS og PCS i begge grupper, UCR og UTR, vil på tidspunkt nul og ved afslutningen af ​​studiefase 1 blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og bagefter med hinanden ved hjælp af den tosidede Students t-test. Den individuelle ændring i disse parametre, fra tidspunktet nul til slutningen af ​​studiefase 1, vil ligeledes blive sammenlignet.
8. At demonstrere overlegenhed af UCR og/eller UTR i forhold til konventionel hæmodialyse til at reducere dialysekomplikationer, når tidligere væskeoverbelastede patienter går ind i fase 2 og fase 3 af den præsenterede undersøgelse. I undersøgelsesfase 2 og 3 skal patienter enten reducere deres tørvægt yderligere, eller også skal de opretholde deres nyligt opnåede tørvægt. De sekundære udfaldsmål for mål [h] er potentielt alle de punkter, der er beskrevet her ovenfor, og vil blive sammenlignet med den konventionelle hæmodialysegruppe og bagefter mod hinanden på samme måde som beskrevet her ovenfor.
9. For at vurdere, hvilken hæmodialyse behandlingsmodalitet vil blive valgt af patienterne ved afslutningen af ​​undersøgelsen. Valget af behandling vil blive sammenlignet som følger: (1) antal patienter, der vælger UCR-behandling, mod antallet af patienter, der vælger konventionel behandling; (2) antal patienter, der vælger UTR-behandling mod antal patienter, der vælger konventionel behandling; (3) antal patienter, der vælger UCR-behandling mod antal patienter, der vælger UTR-behandling. Den statistiske test for analyser (1), (2) og (3) vil være den tosidede chi-kvadrattest for hver analyse.

Overlegenhedsdefinition For alle anførte mål antages overlegenhed, hvis en statistisk signifikant forskel mellem en gruppe versus en anden gruppe kan bestemmes. Med hensyn til det primære endepunkt er denne undersøgelse ifølge vores prøvestørrelsesberegning (se nedenfor) egnet til at påvise en minimal forskel på 10 % mellem grupperne.