Варианты ответа на мониторинг объема крови у гемодиализных пациентов с перегрузкой жидкостью (BVM-Reg)

Гипотеза По сравнению с традиционным гемодиализом регулирование ультрафильтрации и проводимости диализата (UCR) и/или регулирование ультрафильтрации и температуры (UTR) уменьшит интра- и постдиализные осложнения, когда объемы ультрафильтрации систематически увеличиваются у гемодиализных пациентов с перегрузкой жидкостью.

Цели и результаты. Основная цель состоит в том, чтобы продемонстрировать превосходство ультрафильтрации и регулирования проводимости диализата (UCR) и/или ультрафильтрации и регулирования температуры (UTR) по сравнению с обычным гемодиализом в предотвращении интра- и постдиализных осложнений, когда гемодиализные пациенты с перегрузкой жидкостью получают систематическое введение жидкости. уменьшение, чтобы достичь окончательного сухого веса 7% ECW после диализа. Первичным показателем исхода является общее количество сеансов гемодиализа на пациента, которые сопровождались, интра- или постдиализно, по крайней мере, одним симптомом, наиболее вероятно связанным с отменой жидкости (как указано в таблице 1), деленное на количество сеансов гемодиализа с риском (согласно протоколу исследования: 12 сеансов на пациента в фазе исследования 1). Обе группы, UCR и UTR, будут сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента.

Второстепенными целями являются:

1. Чтобы продемонстрировать превосходство ультрафильтрации и регулирования проводимости диализата (UCR) и/или ультрафильтрации и регулирования температуры (UTR) по сравнению с обычным гемодиализом в предотвращении специфических интрадиализных осложнений:

   1. интрадиализные спазмы
   2. клинически бессимптомная интрадиализная гипотензия (падение систолического артериального давления >40 мм рт. ст. в течение 30 минут)
   3. клинически симптоматическая интрадиализная гипотензия (падение систолического артериального давления >40 мм рт. ст. в течение 30 минут)
   4. клинически симптоматическая интрадиализная гипотензия (даже если не удается выявить внезапное падение АД, например, пациенты могут медленно двигаться к низким значениям артериального давления [f. бывший. ниже 100 мм рт.ст. систолического артериального давления] и сообщить о симптомах)
   5. неуточненные интрадиализные симптомы или события, которые, скорее всего, связаны с отменой жидкости
   6. сообщаемое пациентом постдиализное осложнение, наиболее вероятно связанное с отменой жидкости

   при перегрузке жидкостью пациентам на гемодиализе систематически снижают объем жидкости до достижения конечного сухого веса -7% ECW после диализа. Вторичным показателем исхода для цели [а] является общее количество сеансов гемодиализа на одного пациента, которые сопровождались соответствующим симптомом, наиболее вероятно связанным с отменой жидкости (от 1 до 6), деленное на количество сеансов гемодиализа с риском (как в исследовании протокол: 12 сеансов на пациента в фазе исследования 1). Обе группы, UCR и UTR, будут сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента.

2. Чтобы продемонстрировать превосходство UCR и/или UTR над обычным гемодиализом, позволяя пациентам достичь более низкой массы тела по сравнению с их/ее массой тела после диализа в начале фазы исследования 1 (нулевое время). Вторичным показателем результата для цели [b] является разница в массе тела после диализа с нулевого момента времени до конца фазы 1 исследования, деленная на массу тела после диализа в нулевой момент времени.

   Пример: если пациент имеет постдиализную массу тела 65 кг в нулевое время (последний сеанс гемодиализа перед первым снижением сухой массы) и достигает постдиализной массы тела 62 кг в конце первой фазы исследования, его разница в масса тела будет 65 кг - 62 кг = 3 кг. Относительно постдиализной массы тела этого пациента в нулевое время снижение массы тела от начала до конца фазы 1 исследования будет составлять 3/65*100=4,61%.

   Относительное снижение веса в обеих группах, UCR и UTR, будет сравниваться с группой, получавшей обычный гемодиализ, а затем друг с другом с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента.

3. Оценить, снижает ли более строгий контроль объема у пациентов с перегрузкой жидкостью (с использованием UCR, UTR или обычного гемодиализа) остаточную функцию почек. Вторичной конечной мерой для цели [c] является разница в 24-часовом объеме мочи с нулевого момента времени до конца фазы 1 исследования, деленная на объем мочи в нулевой момент времени. Относительное уменьшение мочи в обеих группах, UCR и UTR, будет сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом, используя двусторонний t-критерий Стьюдента.

4. Для оценки количества натрия, перешедшего к пациенту или выведенного из организма во время обычного гемодиализа, UCR и UTR.

   Количество натрия, удаляемого во время гемодиализа, зависит от объема ультрафильтрации, эффективного градиента диффузии натрия и диффузионного клиренса натрия. Градиент эффективной диффузии зависит от разницы содержания воды в плазме и натрия диализата (DNa) и коэффициента Гиббса-Доннана, причем последний является функцией концентрации белка в плазме, но также зависит от других ионов в диализате. Предположение, что удаление натрия с помощью ультрафильтрации равно концентрации натрия в воде плазмы, умноженной на объем ультрафильтрации, является упрощением. На электролитный баланс также может влиять заряд мембраны. Следовательно, количество перенесенного натрия будет измеряться на стороне диализата. Перенос натрия будет рассчитываться как разница между средней концентрацией натрия в частично собранном, использованном диализате и концентрацией свежей ДНК, умноженная на общее количество использованного диализата. Результаты будут сравниваться с моделью натрия с двумя бассейнами, и параметры модели будут скорректированы с использованием измеренных данных переноса.

   Вышеописанный метод неприменим к группе UCR, поскольку концентрация натрия в свежем диализате не поддерживается постоянной во время лечения. Чтобы установить модель, мы измерим не менее 10 пациентов во время 3 сеансов гемодиализа, и в связи с ранее заявленным мы можем использовать диализат только от пациентов в группе обычного гемодиализа и в группе UTR.

   Однако после создания этой модели перенос натрия для всех пациентов - обычных, UTR и UCR - можно рассчитать с использованием этой же модели.

   Количество натрия, перешедшего к пациенту или выведенного из него, будет рассчитываться для каждого пациента в соответствии с моделью, установленной способом, указанным здесь выше. Вторичная мера результата для цели [d], например. Натрий, перенесенный в обеих группах, UCR и UTR, будет сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента.

5. Чтобы оценить, влияет ли более строгий контроль объема при традиционном гемодиализе, UCR и/или UTR на преддиализные концентрации в сыворотке (1) С-реактивного белка, (2) D-димера, (3) фибриногена, (4) тропонина Т, (5) N -концевой натрийуретический пептид про-В-типа. Эти белки используются в качестве индикаторов воспаления (1, 2, 3), коагуляции (2, 3) и сердечной функции (4, 5) и обычно определяются во всех трех участвующих центрах. Вторичная мера результата для цели [e], например. концентрации указанных лабораторных параметров в обеих группах, UCR и UTR, в нулевое время и в конце фазы 1 исследования будут сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом с использованием двустороннего критерия Стьюдента. тестовое задание. Индивидуальное изменение этих параметров с нулевого момента времени до конца фазы 1 исследования будет сравниваться аналогичным образом.

6. Чтобы оценить, влияет ли более строгий контроль объема у пациентов с перегрузкой жидкостью (с использованием UCR, UTR или обычного гемодиализа) на концентрацию различных белков, которые могут служить новыми биомаркерами (включая липопротеины высокой плотности [ЛПВП], ассоциированный с липопротеинами высокой плотности [ЛПВП], связанный с протеином сурфактанта В, связанный с ЛПВП сывороточный амилоид A, связанный с ЛПВП апоС-II, триптофан плазмы, холин плазмы, триметиланин-N-оксид плазмы, эндотоксин плазмы).

   Недавно мы обнаружили, что различные белки, в том числе упомянутые здесь выше, могут вызывать дисфункцию ЛПВП у пациентов, находящихся на гемодиализе. Мы подозреваем связь с перегрузкой жидкостью, особенно с сурфактантом. Кроме того, триптофан плазмы, холин плазмы и триметиланин-N-оксид плазмы являются маркерами терминальной стадии почечной недостаточности. Поскольку один или несколько из этих белков или молекул могут служить новыми биомаркерами, мы хотели бы использовать контекст настоящего исследования для установления диагностических методов и анализа возможных изменений концентрации этих белков в сыворотке до и после удаления жидкости.

   Эндотоксин, обнаруженный в клеточных мембранах грамотрицательных бактерий, является биомаркером, представляющим кишечную флору. Было показано, что эндотоксин связан с воспалением, состоянием питания и даже смертностью у пациентов, находящихся на гемодиализе. Было показано постепенное повышение уровня эндотоксина наряду с прогрессированием хронического заболевания почек и особенно началом гемодиализа. Было высказано предположение, что у пациентов, находящихся на гемодиализе, могут быть высокие уровни эндотоксинов в крови из-за повторной бактериальной транслокации из кишечника во время гемодиализа, вторичной по отношению к интрадиалитическим изменениям артериального давления и/или тканевой перфузии. Связь с хронической перегрузкой жидкостью еще не установлена, но ее можно заподозрить из-за более высокой скорости ультрафильтрации и, следовательно, снижения интрадиализной стабильности. Здесь мы будем измерять уровни эндотоксина с помощью анализа лимуса амебоцитов у всех пациентов исследования, в нулевое время и в конце фазы 1 исследования.

   Вторичный показатель исхода для цели [f], например связанный с ЛПВП амилоид А в сыворотке в обеих группах, UCR и UTR, в нулевое время и в конце фазы 1 исследования будет сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем с друг друга, используя двусторонний критерий Стьюдента. Индивидуальное изменение этих параметров с нулевого момента времени до конца фазы 1 исследования будет сравниваться аналогичным образом. Результаты этого вторичного анализа конечных точек будут опубликованы отдельно от клинических результатов настоящего исследования.

7. Оценить, влияет ли более строгий контроль объема у пациентов с перегрузкой жидкостью (с использованием UCR, UTR или обычного гемодиализа) на показатели качества жизни. Вторичными показателями результата для цели [g] являются сводка психического компонента (MCS) и сводка физического компонента (PCS), полученные из краткой формы оценки качества жизни при заболеваниях почек (KDQoL-SFTM). Шкала обеих итоговых оценок составляет 0–100 (чем выше, тем лучше качество жизни). MCS и PCS в обеих группах, UCR и UTR, в нулевое время и в конце фазы 1 исследования будут сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента. Индивидуальное изменение этих параметров с нулевого момента времени до конца фазы 1 исследования будет сравниваться аналогичным образом.
8. Чтобы продемонстрировать превосходство UCR и/или UTR над обычным гемодиализом в снижении диализных осложнений, когда пациенты, ранее перегруженные жидкостью, вступают в фазу 2 и 3 представленного исследования. На этапах исследования 2 и 3 пациенты должны либо дополнительно снижать свой сухой вес, либо поддерживать вновь достигнутый сухой вес. Вторичные показатели исхода для цели [h] потенциально представляют собой все пункты, описанные здесь выше, и будут сравниваться с группой обычного гемодиализа, а затем друг с другом, таким же образом, как описано здесь выше.
9. Оценить, какой метод лечения гемодиализом выберут пациенты в конце исследования. Выбор лечения будет сравниваться следующим образом: (1) количество пациентов, выбирающих UCR-лечение, по сравнению с количеством пациентов, выбирающих обычное лечение; (2) количество пациентов, выбравших лечение НТР, по сравнению с количеством пациентов, выбравших традиционное лечение; (3) количество пациентов, выбравших UCR-лечение, по сравнению с количеством пациентов, выбравших UTR-лечение. Статистический тест для анализов (1), (2) и (3) будет двусторонним критерием хи-квадрат для каждого анализа.

Определение превосходства Для всех перечисленных целей будет предполагаться превосходство, если можно определить статистически значимое различие между одной группой и другой группой. Что касается первичной конечной точки, согласно нашему расчету размера выборки (см. ниже), это исследование подходит для выявления минимальной разницы в 10% между группами.