Opzioni di risposta al monitoraggio del volume sanguigno nei pazienti in emodialisi con sovraccarico di fluidi (BVM-Reg)

Ipotesi Rispetto all'emodialisi convenzionale, la regolazione dell'ultrafiltrazione e della conducibilità del dialisato (UCR) e/o la regolazione dell'ultrafiltrazione e della temperatura (UTR) ridurranno le complicanze intra e post dialitiche quando i volumi di ultrafiltrazione sono sistematicamente aumentati nei pazienti in emodialisi con sovraccarico di fluidi.

Obiettivi e misure di esito L'obiettivo primario è dimostrare la superiorità dell'ultrafiltrazione e della regolazione della conducibilità del dialisato (UCR) e/o dell'ultrafiltrazione e della regolazione della temperatura (UTR) rispetto all'emodialisi convenzionale, nella prevenzione delle complicanze intra e postdialitiche, quando i pazienti in emodialisi con sovraccarico di fluidi ricevono sistematicamente fluidi riduzione, per raggiungere un peso secco finale del 7% ECW postdialisi. La misura dell'esito primario è il numero totale di sessioni di emodialisi per paziente che sono state accompagnate, durante o dopo la dialisi, da almeno un sintomo molto probabilmente correlato all'astinenza da liquidi (come specificato nella Tabella 1), diviso per il numero di sessioni di emodialisi a rischio (come da protocollo di studio: 12 sessioni per paziente nella fase 1 dello studio). Entrambi i gruppi, UCR e UTR, saranno confrontati con il gruppo di emodialisi convenzionale, e successivamente l'uno contro l'altro, utilizzando il test t di Student a due code.

Gli obiettivi secondari sono:

1. Per dimostrare la superiorità dell'ultrafiltrazione e della regolazione della conducibilità del dialisato (UCR) e/o dell'ultrafiltrazione e della regolazione della temperatura (UTR) rispetto all'emodialisi convenzionale, nella prevenzione di specifiche complicanze intradialitiche:

   1. crampi intradialitici
   2. clinicamente asintomatica, ipotensione intradialitica (calo >40 mmHg della pressione arteriosa sistolica entro 30 minuti)
   3. ipotensione intradialitica clinicamente sintomatica (calo >40 mmHg della pressione arteriosa sistolica entro 30 minuti)
   4. ipotensione intradialitica clinicamente sintomatica (anche se non è possibile identificare un improvviso calo della pressione sanguigna, ad es. i pazienti possono spostarsi lentamente verso valori di pressione arteriosa bassi [f. ex. pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmHg] e segnalare i sintomi)
   5. sintomi o eventi intradialitici non specificati, che sono molto probabilmente correlati all'astinenza da liquidi
   6. complicazione postdialitica riferita dal paziente, molto probabilmente correlata all'astinenza da liquidi

   quando i pazienti in emodialisi con sovraccarico di fluidi ricevono una riduzione sistematica dei fluidi, per raggiungere un peso secco finale di -7% ECW dopo la dialisi. La misura dell'esito secondario per l'obiettivo [a] è il numero totale di sessioni di emodialisi per paziente che sono state accompagnate dal rispettivo sintomo più probabilmente correlato all'astinenza da liquidi (da 1 a 6), diviso per il numero di sessioni di emodialisi a rischio (come da studio protocollo: 12 sessioni per paziente nella fase 1 dello studio). Entrambi i gruppi, UCR e UTR, saranno confrontati con il gruppo di emodialisi convenzionale, e successivamente l'uno contro l'altro, utilizzando il test t di Student a due code.

2. Dimostrare la superiorità di UCR e/o UTR rispetto all'emodialisi convenzionale nel consentire ai pazienti di raggiungere un peso corporeo inferiore, rispetto al suo peso post-dialisi all'inizio della fase 1 dello studio (tempo zero). La misura dell'esito secondario per l'obiettivo [b] è la differenza nel peso corporeo post-dialisi dal tempo zero alla fine della fase 1 dello studio, divisa per il peso corporeo post-dialisi al tempo zero.

   Esempio: se un paziente ha un peso corporeo post-dialisi di 65 kg al tempo zero (l'ultima seduta di emodialisi prima della prima riduzione del peso secco) e raggiunge un peso corporeo post-dialisi di 62 kg alla fine della prima fase dello studio, la sua differenza di il peso corporeo sarà di 65 kg - 62 kg = 3 kg. Relativamente al peso corporeo post-dialisi di questo paziente al tempo zero, la riduzione del peso dall'inizio alla fine della fase 1 dello studio sarà di 3/65*100=4,61%.

   La relativa riduzione di peso in entrambi i gruppi, UCR e UTR, sarà confrontata con il gruppo in emodialisi convenzionale, e successivamente l'una contro l'altra, utilizzando il test t di Student a due code.

3. Per valutare se un controllo più rigoroso del volume nei pazienti con sovraccarico di liquidi (utilizzando UCR, UTR o emodialisi convenzionale) diminuisce la funzione renale residua. La misura dell'esito secondario per l'obiettivo [c] è la differenza nel volume di urina delle 24 ore dal tempo zero alla fine della fase 1 dello studio, divisa per il volume di urina al tempo zero. La riduzione relativa delle urine in entrambi i gruppi, UCR e UTR, sarà confrontata con il gruppo in emodialisi convenzionale, e successivamente l'una contro l'altra, utilizzando il test t di Student a due code.

4. Per valutare la quantità di sodio trasferita al paziente o prelevata dal paziente durante l'emodialisi convenzionale, UCR e UTR.

   La quantità di sodio rimossa durante l'emodialisi è una funzione del volume di ultrafiltrazione, dell'effettivo gradiente di diffusione del sodio e della clearance diffusiva del sodio. Il gradiente di diffusione effettivo dipende dalla differenza tra acqua plasmatica e sodio dialisato (DNa) e dal coefficiente di Gibbs-Donnan, quest'ultimo essendo una funzione della concentrazione delle proteine ​​plasmatiche ma anche influenzato da altri ioni nel dialisato. L'ipotesi che la rimozione del sodio mediante ultrafiltrazione sia uguale alla concentrazione di sodio nell'acqua plasmatica, moltiplicata per il volume di ultrafiltrazione, è una semplificazione. I bilanci elettrolitici possono anche essere influenzati dalla carica di membrana. Pertanto, la quantità di sodio trasferita sarà misurata dal lato del dialisato. Il trasferimento di sodio sarà calcolato dalla differenza tra la concentrazione media di sodio nel dializzato usato parzialmente raccolto e la concentrazione di DNA fresco, moltiplicata per la quantità totale di dializzato utilizzato. I risultati saranno confrontati con un modello di sodio a due pool e i parametri del modello saranno regolati utilizzando i dati di trasferimento misurati.

   Il metodo sopra descritto non è applicabile al gruppo UCR poiché la concentrazione di sodio del dialisato fresco non viene mantenuta costante durante il trattamento. Per stabilire il modello, misureremo almeno 10 pazienti durante 3 sessioni di emodialisi e, a causa di quanto affermato in precedenza, possiamo utilizzare solo il dialisato di pazienti nel gruppo di emodialisi convenzionale e nel gruppo UTR.

   Tuttavia, dopo aver stabilito questo modello, il trasferimento di sodio per tutti i pazienti - convenzionali, UTR e UCR - può essere calcolato utilizzando proprio questo modello.

   La quantità di sodio trasferita o prelevata dal paziente verrà calcolata per ciascun paziente, secondo il modello stabilito con le modalità sopra riportate. La misura dell'esito secondario per l'obiettivo [d], ad es. il sodio trasferito in entrambi i gruppi, UCR e UTR, sarà confrontato con il gruppo in emodialisi convenzionale, e successivamente tra loro, utilizzando il test t di Student a due code.

5. Per valutare se un controllo più rigoroso del volume mediante emodialisi convenzionale, UCR e/o UTR influenza le concentrazioni sieriche pre-dialisi di (1) proteina C-reattiva, (2) D-dimero, (3) fibrinogeno, (4) troponina T, (5) N peptide natriuretico di tipo B pro-terminale. Queste proteine ​​vengono utilizzate come letture per l'infiammazione (1, 2, 3), la coagulazione (2, 3) e la funzione cardiaca (4, 5) e vengono regolarmente determinate in tutti e tre i centri partecipanti. La misura dell'esito secondario per l'obiettivo [e], ad es. le concentrazioni dei parametri di laboratorio indicati in entrambi i gruppi, UCR e UTR, al tempo zero e alla fine della fase 1 dello studio, saranno confrontate con il gruppo di emodialisi convenzionale, e successivamente l'una con l'altra, utilizzando il t- di Student a due code test. Allo stesso modo verrà confrontato il cambiamento individuale di questi parametri, dal tempo zero alla fine della fase 1 dello studio.

6. Per valutare se un controllo più rigoroso del volume nei pazienti con sovraccarico di liquidi (utilizzando UCR, UTR o emodialisi convenzionale) influisce sulla concentrazione di varie proteine ​​che potrebbero fungere da nuovi biomarcatori (tra cui la proteina surfattante B associata alle lipoproteine ​​ad alta densità [HDL], l'amiloide sierica associata alle HDL A, apoC-II HDL-associata, triptofano plasmatico, colina plasmatica, trimetilanina-N-ossido plasmatico; endotossina plasmatica).

   Abbiamo recentemente scoperto che varie proteine, comprese quelle sopra menzionate, possono rendere HDL disfunzionale, nei pazienti in emodialisi. Soprattutto con il tensioattivo, sospettiamo un'associazione con il sovraccarico di liquidi. Inoltre, il triptofano plasmatico, la colina plasmatica e il trimetilanina-N-ossido plasmatico sono marcatori di malattia renale allo stadio terminale. Poiché una o più di queste proteine ​​o molecole potrebbero fungere da nuovi biomarcatori, vorremmo utilizzare il contesto del presente studio per stabilire test diagnostici e analizzare i potenziali cambiamenti nella concentrazione sierica di queste proteine, prima e dopo la rimozione del fluido.

   L'endotossina, che si trova nelle membrane cellulari dei batteri gram-negativi, è un biomarcatore che rappresenta la flora intestinale. È stato dimostrato che l'endotossina è associata all'infiammazione, allo stato nutrizionale e persino alla mortalità nei pazienti in emodialisi. È stato dimostrato un aumento incrementale dei livelli di endotossine insieme alla progressione della malattia renale cronica e in particolare all'inizio dell'emodialisi. È stato suggerito che i pazienti in emodialisi potrebbero avere livelli elevati di endotossine nel sangue a causa della ripetuta traslocazione batterica dall'intestino durante l'emodialisi, secondaria a variazioni intradialitiche della pressione sanguigna e/o della perfusione tissutale. Un'associazione con il sovraccarico cronico di fluidi non è stata ancora stabilita, ma potrebbe essere sospettata, come conseguenza di velocità di ultrafiltrazione più elevate e quindi ridotta stabilità intradialitica. Qui misureremo i livelli di endotossina con un test del limulus degli amebociti in tutti i pazienti dello studio, al tempo zero e alla fine della fase 1 dello studio.

   La misura dell'esito secondario per l'obiettivo [f], ad esempio l'amiloide sierica HDL-associata in entrambi i gruppi, UCR e UTR, al tempo zero e alla fine della fase 1 dello studio, sarà confrontata con il gruppo di emodialisi convenzionale e successivamente con l'un l'altro, utilizzando il test t di Student a due code. Allo stesso modo verrà confrontato il cambiamento individuale di questi parametri, dal tempo zero alla fine della fase 1 dello studio. I risultati di questa analisi dell'endpoint secondario saranno pubblicati separatamente dai risultati clinici del presente studio.

7. Valutare se un controllo più rigoroso del volume nei pazienti con sovraccarico di liquidi (utilizzando UCR, UTR o emodialisi convenzionale) influisce sulla qualità delle misure di vita. Le misure di esito secondarie per l'obiettivo [g] sono il sommario della componente mentale (MCS) e il sommario della componente fisica (PCS) derivati ​​dal Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQoL-SFTM). La scala di entrambi i punteggi riassuntivi è 0-100 (più alto indica una migliore qualità della vita). MCS e PCS in entrambi i gruppi, UCR e UTR, al tempo zero e alla fine della fase 1 dello studio, saranno confrontati con il gruppo di emodialisi convenzionale, e successivamente l'uno contro l'altro, utilizzando il test t di Student a due code. Allo stesso modo verrà confrontato il cambiamento individuale di questi parametri, dal tempo zero alla fine della fase 1 dello studio.
8. Dimostrare la superiorità di UCR e/o UTR rispetto all'emodialisi convenzionale nel ridurre le complicanze della dialisi quando i pazienti precedentemente con sovraccarico di liquidi stanno entrando nella fase 2 e nella fase 3 dello studio presentato. Nelle fasi 2 e 3 dello studio, i pazienti devono ridurre ulteriormente il peso a secco oppure devono mantenere il peso a secco appena raggiunto. Le misure di esito secondario per l'obiettivo [h] sono potenzialmente tutte le voci descritte sopra, e saranno confrontate con il gruppo di emodialisi convenzionale, e successivamente l'una contro l'altra, nello stesso modo descritto sopra.
9. Valutare quale modalità di trattamento di emodialisi sarà scelta dai pazienti al termine dello studio. La scelta del trattamento verrà confrontata come segue: (1) numero di pazienti che scelgono il trattamento UCR rispetto al numero di pazienti che scelgono il trattamento convenzionale; (2) numero di pazienti che scelgono il trattamento UTR rispetto al numero di pazienti che scelgono il trattamento convenzionale; (3) numero di pazienti che scelgono il trattamento UCR rispetto al numero di pazienti che scelgono il trattamento UTR. Il test statistico per le analisi (1), (2) e (3) sarà il test del chi quadrato a due code, per ciascuna analisi.

Definizione di superiorità Per tutti gli obiettivi elencati, si presumerà la superiorità se è possibile determinare una differenza statisticamente significativa tra un gruppo e un altro gruppo. Per quanto riguarda l'endpoint primario, secondo il nostro calcolo della dimensione del campione (vedi sotto), questo studio è adatto a rilevare una differenza minima del 10% tra i gruppi.