Válaszlehetőségek a vértérfogat monitorozására folyadékkal túlterhelt hemodializált betegeknél (BVM-Reg)

Hipotézis A hagyományos hemodialízissel összehasonlítva az ultraszűrés és a dializátum vezetőképességének (UCR) és/vagy az ultraszűrés és a hőmérséklet szabályozásának (UTR) szabályozása csökkenti az intra- és posztdialitikus szövődményeket, ha folyadékkal túlterhelt hemodializált betegekben szisztematikusan növelik az ultrafiltrációs térfogatot.

Célok és eredmények Az elsődleges cél az ultraszűrés és a dializátum vezetőképesség-szabályozás (UCR) és/vagy az ultraszűrés és a hőmérséklet-szabályozás (UTR) felülmúlásának bemutatása a hagyományos hemodialízissel szemben az intra- és posztdialitikus szövődmények megelőzésében, amikor a folyadékkal túlterhelt hemodializált betegek szisztematikus folyadékot kapnak. csökkentése, hogy elérje a 7%-os végső száraz tömeget a dialízis után. Az elsődleges kimenetel mértéke azon hemodialízis kezelések teljes száma betegenként, amelyeket intra- vagy posztdialitikusan legalább egy, legvalószínűbben folyadékelvonáshoz kapcsolódó tünet kísért (az 1. táblázatban meghatározottak szerint), elosztva a veszélyeztetett hemodialízis kezelések számával. (a vizsgálati protokoll szerint: 12 alkalom betegenként az 1. vizsgálati fázisban). Mindkét csoportot, az UCR-t és az UTR-t, összehasonlítjuk a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t-teszt segítségével.

A másodlagos célok a következők:

1. Az ultraszűrés és dializátum vezetőképesség-szabályozás (UCR) és/vagy ultraszűrés és hőmérséklet-szabályozás (UTR) jobb bemutatása a hagyományos hemodialízissel szemben, a specifikus intradialitikus szövődmények megelőzésében:

   1. intradialitikus görcsök
   2. klinikailag tünetmentes, intradialitikus hipotenzió (a szisztolés vérnyomás >40 Hgmm-es csökkenése 30 percen belül)
   3. Klinikai tünetekkel járó, intradialitikus hipotenzió (a szisztolés vérnyomás >40 Hgmm-es csökkenése 30 percen belül)
   4. klinikai tünetekkel járó, intradialitikus hipotenzió (még akkor is, ha a vérnyomás hirtelen csökkenése nem azonosítható, pl. a betegek lassan elmozdulhatnak az alacsony vérnyomásértékek felé [f. volt. 100 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás], és jelentse a tüneteket)
   5. nem meghatározott intradialitikus tünetek vagy események, amelyek nagy valószínűséggel a folyadékelvonáshoz kapcsolódnak
   6. betegek által jelentett posztdialízis szövődmény, amely valószínűleg a folyadékelvonáshoz kapcsolódik

   ha a folyadékkal túlterhelt hemodializált betegek szisztematikus folyadékcsökkentést kapnak, hogy elérjék a dialízis utáni -7%-os ECW végső száraz tömegét. Az [a] célkitűzés másodlagos kimenetelének mértéke az egy betegre eső hemodialízis kezelések teljes száma, amelyeket a megfelelő tünet kísért, ami nagy valószínűséggel a folyadékelvonáshoz kapcsolódik (1-6), elosztva a veszélyeztetett hemodialízis kezelések számával (mint a vizsgálat szerint). protokoll: betegenként 12 alkalom az 1. vizsgálati fázisban). Mindkét csoportot, az UCR-t és az UTR-t, összehasonlítjuk a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t-teszt segítségével.

2. Annak bizonyítása, hogy az UCR és/vagy az UTR jobb a hagyományos hemodialízissel szemben, mivel lehetővé teszi a betegek számára, hogy alacsonyabb testsúlyt érjenek el a dialízis utáni testsúlyához képest az 1. vizsgálati fázis elején (nulla időpont). A [b] célkitűzés másodlagos kimenetelének mértéke a dialízis utáni testtömeg különbsége a nulla időponttól az 1. vizsgálati fázis végéig, osztva a dialízis utáni testtömeg nulla időpontjában.

   Példa: Ha egy páciens dialízis utáni testtömege 65 kg a nulla időpontban (az utolsó hemodialízis kezelés az első száraz súlycsökkentés előtt), és az első vizsgálati fázis végén eléri a 62 kg-os dialízis utáni testtömeget, a különbség testtömeg 65 kg - 62 kg =3 kg lesz. Ennek a betegnek a nulla időpontban mért dialízis utáni testtömegéhez viszonyítva a testtömeg-csökkenés az 1. vizsgálati fázis elejétől a végéig 3/65*100=4,61%.

   A relatív súlycsökkenést mindkét csoportban, az UCR-ben és az UTR-ben, összehasonlítjuk a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t-teszt segítségével.

3. Annak felmérésére, hogy a folyadékkal túlterhelt betegek szigorúbb térfogat-szabályozása (UCR, UTR vagy hagyományos hemodialízis alkalmazásával) csökkenti-e a maradék vesefunkciót. A [c] célkitűzés másodlagos kimenetelének mértéke a nulla időponttól az 1. vizsgálati fázis végéig tartó 24 órás vizelettérfogat különbsége, osztva a nulla időpontban mért vizeletmennyiséggel. A relatív vizelet csökkenést mindkét csoportban, az UCR-ben és az UTR-ben a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t-teszt segítségével hasonlítjuk össze.

4. A hagyományos hemodialízis, UCR és UTR során a betegbe átvitt vagy a betegből kivont nátrium mennyiségének felmérése.

   A hemodialízis során eltávolított nátrium mennyisége az ultrafiltrációs térfogat, a nátriumra vonatkozó hatékony diffúziós gradiens és a diffúziós nátrium-clearance függvénye. Az effektív diffúziós gradiens a plazma víz-dializátum-nátrium (DNa) különbségétől és a Gibbs-Donnan együtthatótól függ, ez utóbbi a plazmafehérje koncentráció függvénye, de a dializátumban lévő egyéb ionok is befolyásolják. Az a feltételezés, hogy az ultraszűréssel történő nátriumeltávolítás megegyezik a plazmavíz nátriumkoncentrációjával, megszorozva az ultraszűrés térfogatával, leegyszerűsítés. Az elektrolit egyensúlyt a membrán töltése is befolyásolhatja. Ezért az átvitt nátrium mennyiségét a dializátum oldalán mérik. A nátrium-transzfert a részben összegyűjtött, felhasznált dializátum átlagos nátriumkoncentrációja és a friss DN-koncentráció közötti különbségből számítják ki, megszorozva a felhasznált dializátum teljes mennyiségével. Az eredményeket egy kétpoolos nátriummodellel hasonlítjuk össze, és a modell paramétereit a mért transzfer adatok felhasználásával módosítjuk.

   A fent leírt módszer nem alkalmazható az UCR-csoportra, mivel a friss dializátum nátriumkoncentrációja a kezelés során nem marad állandó. A modell felállításához 3 hemodialízis alkalmával legalább 10 beteget mérünk, és az előbbiek miatt csak a hagyományos hemodialízis csoportban és az UTR csoportban lévő betegek dializátumát tudjuk felhasználni.

   Ennek a modellnek a felállítása után azonban a nátriumtranszfer minden - hagyományos, UTR és UCR - beteg esetében pontosan ezzel a modellel számítható ki.

   A betegnek átvitt vagy onnan elvont nátrium mennyiségét minden betegre vonatkozóan a fent leírt módon kialakított modell szerint számítjuk ki. A [d] célkitűzés másodlagos eredménymérője, pl. mindkét csoportban, az UCR-ben és az UTR-ben átvitt nátriumot a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t-teszt segítségével hasonlítjuk össze.

5. Annak felmérésére, hogy a hagyományos hemodialízissel, UCR-rel és/vagy UTR-rel végzett szigorúbb térfogatszabályozás befolyásolja-e a (1) C-reaktív fehérje, (2) D-dimer, (3) fibrinogén, (4) troponin T, (5) N predialízis szérumkoncentrációját. -terminális pro-B típusú natriuretikus peptid. Ezeket a fehérjéket a gyulladás (1, 2, 3), a koaguláció (2, 3) és a szívműködés (4, 5) leolvasására használják, és rutinszerűen meghatározzák mindhárom résztvevő központban. Az [e] célkitűzés másodlagos eredménymérője, pl. a feltüntetett laboratóriumi paraméterek koncentrációit mindkét csoportban, az UCR-ben és az UTR-ben, a nulla időpontban és az 1. vizsgálati fázis végén összehasonlítjuk a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t- teszt. Ezeknek a paramétereknek az egyéni változását a nulla időponttól az 1. vizsgálati fázis végéig hasonlóképpen összehasonlítjuk.

6. Annak felmérésére, hogy a folyadékkal túlterhelt betegeknél a szigorúbb térfogatszabályozás (UCR, UTR vagy hagyományos hemodialízis alkalmazásával) befolyásolja-e a különböző fehérjék koncentrációját, amelyek új biomarkerként szolgálhatnak (beleértve a nagy sűrűségű lipoprotein [HDL]-hez kapcsolódó felületaktív protein B-t, a HDL-hez kapcsolódó szérum amiloidot A, HDL-hez kapcsolódó apoC-II, plazma triptofán, plazma kolin, plazma trimetilanin-N-oxid; plazma endotoxin).

   A közelmúltban felfedeztük, hogy a különböző fehérjék, köztük a fent említettek, a HDL diszfunkcionális működését okozhatják hemodializált betegekben. Különösen a felületaktív anyagoknál gyanítunk összefüggést a folyadék túlterhelésével. Ezenkívül a plazma triptofán, a plazma kolin és a plazma trimetilanin-N-oxid a végstádiumú vesebetegség markerei. Mivel ezen fehérjék vagy molekulák közül egy vagy több új biomarkerként is szolgálhat, a jelen vizsgálat kontextusát szeretnénk felhasználni diagnosztikai vizsgálatok létrehozására és e fehérjék szérumkoncentrációjának lehetséges változásainak elemzésére a folyadék eltávolítása előtt és után.

   A Gram-negatív baktériumok sejtmembránjában található endotoxin a bélflórát reprezentáló biomarker. Kimutatták, hogy az endotoxin összefüggésbe hozható a gyulladással, a tápláltsági állapottal és még a hemodializált betegek halálozásával is. Az endotoxinszintek fokozatos emelkedését mutatták ki a krónikus vesebetegség progressziójával, és különösen a hemodialízis megkezdésével. Felmerült, hogy a hemodializált betegek vérében magas endotoxinszint lehet a hemodialízis során a bélből történő ismételt bakteriális transzlokáció miatt, ami a vérnyomás és/vagy a szöveti perfúzió intradialitikus változásai miatt következik be. A krónikus folyadéktúlterheléssel való összefüggést még nem állapították meg, de gyaníthatóan a magasabb ultrafiltrációs ráta és ezáltal a csökkent intradialitikus stabilitás következménye. Itt az endotoxinszinteket amebocyte limulus assay-vel mérjük minden vizsgálati betegnél, a nulladik időpontban és az 1. vizsgálati fázis végén.

   Az [f] célkitűzés másodlagos kimenetelét, például a HDL-hez kapcsolódó szérum amiloid A-t mindkét csoportban, az UCR-ben és az UTR-ben, a nulla időpontban és az 1. vizsgálati fázis végén összehasonlítják a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően a hemodialízissel kezelt csoporttal. egymással, a kétoldalas Student-féle t-próbával. Ezeknek a paramétereknek az egyéni változását a nulla időponttól az 1. vizsgálati fázis végéig hasonlóképpen összehasonlítjuk. Ennek a másodlagos végpontelemzésnek az eredményeit a jelen vizsgálat klinikai eredményeitől elkülönítve tesszük közzé.

7. Annak felmérése, hogy a folyadékkal túlterhelt betegek szigorúbb térfogat-szabályozása (UCR, UTR vagy hagyományos hemodialízis alkalmazásával) befolyásolja-e az életminőséget. A [g] célkitűzés másodlagos eredménymérői a mentális összetevők összefoglalása (MCS) és a fizikai összetevők összefoglalása (PCS), amelyek a vesebetegség életminőségének rövid formájából (KDQoL-SFTM) származnak. Mindkét összefoglaló pontszám skálája 0-100 (magasabb jobb életminőséget jelez). Az MCS-t és a PCS-t mindkét csoportban, az UCR-ben és az UTR-ben, a nulla időpontban és az 1. vizsgálati fázis végén összehasonlítjuk a hagyományos hemodialízis csoporttal, majd ezt követően egymással, a kétoldalú Student-féle t-teszt segítségével. Ezeknek a paramétereknek az egyéni változását a nulla időponttól az 1. vizsgálati fázis végéig hasonlóképpen összehasonlítjuk.
8. Annak bizonyítása, hogy az UCR és/vagy UTR jobb a hagyományos hemodialízissel szemben a dialízis szövődményeinek csökkentésében, amikor a korábban folyadékkal túlterhelt betegek a bemutatott vizsgálat 2. és 3. fázisába lépnek. A 2. és 3. vizsgálati fázisban a betegeknek vagy tovább kell csökkenteniük száraz súlyukat, vagy meg kell tartaniuk az újonnan elért száraz tömegüket. A [h] célkitűzés másodlagos kimenetelére vonatkozó mérőszámok potenciálisan az itt fent leírt összes elem, és a hagyományos hemodialízis-csoporttal, majd ezután egymással is összehasonlításra kerülnek, a fent leírt módon.
9. Annak felmérésére, hogy a betegek milyen hemodialízis kezelési módot választanak a vizsgálat végén. A kezelés kiválasztását az alábbiak szerint hasonlítjuk össze: (1) az UCR-kezelést választó betegek száma a hagyományos kezelést választó betegek számával; (2) az UTR-kezelést választó betegek száma a hagyományos kezelést választó betegek számával szemben; (3) az UCR-kezelést választó betegek száma az UTR-kezelést választó betegek számával szemben. Az (1), (2) és (3) elemzések statisztikai tesztje a kétoldali chi-négyzet teszt lesz, minden egyes elemzésnél.

A felsőbbrendűség meghatározása Valamennyi felsorolt ​​cél esetében a felsőbbrendűséget feltételezzük, ha statisztikailag szignifikáns különbség állapítható meg az egyik csoport és a másik csoport között. Ami az elsődleges végpontot illeti, a mintanagyság-számításunk szerint (lásd alább) ez a vizsgálat alkalmas a csoportok közötti minimális, 10%-os különbség kimutatására.