Responsopties op bloedvolumebewaking bij hemodialysepatiënten met vloeistofoverbelasting (BVM-Reg)

Hypothese In vergelijking met conventionele hemodialyse zal regulatie van ultrafiltratie en dialysaatgeleidbaarheid (UCR) en/of regulatie van ultrafiltratie en temperatuur (UTR) intra- en postdialytische complicaties verminderen wanneer ultrafiltratievolumes systematisch worden verhoogd bij hemodialysepatiënten met vloeistofoverbelasting.

Doelstellingen en uitkomstmaten Het primaire doel is om de superioriteit aan te tonen van ultrafiltratie en dialysaatgeleidbaarheidsregulatie (UCR) en/of ultrafiltratie en temperatuurregulatie (UTR) ten opzichte van conventionele hemodialyse, bij het voorkomen van intra- en postdialytische complicaties, wanneer hemodialysepatiënten met vloeistofoverbelasting systematisch vloeistof krijgen toegediend. reductie, om een ​​uiteindelijk drooggewicht van 7% ECW na dialyse te bereiken. De primaire uitkomstmaat is het totale aantal hemodialysesessies per patiënt die intra- of postdialytisch gepaard gingen met ten minste één symptoom dat hoogstwaarschijnlijk verband hield met vochtontwenning (zoals gespecificeerd in tabel 1), gedeeld door het aantal hemodialysesessies met risico (volgens studieprotocol: 12 sessies per patiënt in studiefase 1). Beide groepen, UCR en UTR, worden vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-test.

De secundaire doelstellingen zijn:

1. Om de superioriteit van ultrafiltratie en dialysaatgeleidbaarheidsregulatie (UCR) en/of ultrafiltratie en temperatuurregulatie (UTR) ten opzichte van conventionele hemodialyse aan te tonen, bij het voorkomen van specifieke intradialytische complicaties:

   1. intradialytische krampen
   2. klinisch asymptomatisch, intradialytische hypotensie (> 40 mmHg daling van de systolische bloeddruk binnen 30 minuten)
   3. klinisch symptomatische, intradialytische hypotensie (> 40 mmHg daling van de systolische bloeddruk binnen 30 minuten)
   4. klinisch symptomatische, intradialytische hypotensie (zelfs als het niet mogelijk is een plotselinge daling van de bloeddruk vast te stellen, bijv. patiënten kunnen langzaam in de richting van lage bloeddrukwaarden gaan [f. ex. onder 100 mmHg systolische bloeddruk], en meld symptomen)
   5. niet-gespecificeerde intradialytische symptomen of gebeurtenissen, die hoogstwaarschijnlijk verband houden met vochtonttrekking
   6. door de patiënt gerapporteerde postdialysecomplicatie, hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan vochtonttrekking

   wanneer hemodialysepatiënten met vloeistofoverbelasting een systematische vloeistofreductie krijgen, om na de dialyse een uiteindelijk droog gewicht van -7% ECW te bereiken. De secundaire uitkomstmaat voor doelstelling [a] is het totale aantal hemodialysesessies per patiënt die gepaard gingen met het respectieve symptoom dat het meest waarschijnlijk verband hield met vochtonttrekking (1 tot 6), gedeeld door het aantal hemodialysesessies met risico (volgens studie protocol: 12 sessies per patiënt in studiefase 1). Beide groepen, UCR en UTR, worden vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-test.

2. Om de superioriteit van UCR en/of UTR ten opzichte van conventionele hemodialyse aan te tonen door patiënten in staat te stellen een lager lichaamsgewicht te bereiken ten opzichte van hun postdialysegewicht aan het begin van studiefase 1 (tijdstip nul). De secundaire uitkomstmaat voor doelstelling [b] is het verschil in lichaamsgewicht na de dialyse vanaf tijdstip nul tot het einde van onderzoeksfase 1, gedeeld door het lichaamsgewicht na de dialyse op tijdstip nul.

   Voorbeeld: Als een patiënt na de dialyse een lichaamsgewicht van 65 kg heeft op tijdstip nul (de laatste hemodialysesessie vóór de eerste droge gewichtsafname), en een postdialyse-lichaamsgewicht van 62 kg bereikt aan het einde van de eerste onderzoeksfase, wordt zijn verschil in lichaamsgewicht zal 65 kg zijn - 62 kg =3 kg. Ten opzichte van het postdialyselichaamsgewicht van deze patiënt op tijdstip nul, zal de gewichtsafname van het begin tot het einde van studiefase 1 3/65*100=4,61% zijn.

   De relatieve gewichtsafname in beide groepen, UCR en UTR, wordt vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-toets.

3. Om te beoordelen of striktere volumecontrole bij patiënten met vochtoverbelasting (met behulp van UCR, UTR of conventionele hemodialyse) de resterende nierfunctie vermindert. De secundaire uitkomstmaat voor doel [c] is het verschil in 24-uurs urinevolume vanaf tijdstip nul tot het einde van onderzoeksfase 1, gedeeld door het urinevolume op tijdstip nul. De relatieve urineafname in beide groepen, UCR en UTR, wordt vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-toets.

4. Om de hoeveelheid natrium te beoordelen die aan de patiënt is overgedragen of aan de patiënt is onttrokken tijdens conventionele hemodialyse, UCR en UTR.

   De hoeveelheid natrium die tijdens hemodialyse wordt verwijderd, is een functie van het ultrafiltratievolume, de effectieve diffusiegradiënt voor natrium en diffusieve natriumklaring. De effectieve diffusiegradiënt hangt af van het plasmawater-dialysaatnatrium (DNA)-verschil en de Gibbs-Donnan-coëfficiënt, die een functie is van de plasma-eiwitconcentratie maar ook wordt beïnvloed door andere ionen in het dialysaat. De aanname dat natriumverwijdering door ultrafiltratie gelijk is aan de natriumconcentratie in plasmawater, vermenigvuldigd met het ultrafiltratievolume, is een vereenvoudiging. Elektrolytbalansen kunnen ook worden beïnvloed door de membraanlading. Daarom zal de hoeveelheid overgedragen natrium worden gemeten aan de dialysaatzijde. Natriumoverdracht wordt berekend uit het verschil tussen de gemiddelde natriumconcentratie in gedeeltelijk opgevangen, gebruikt dialysaat en de verse DNA-concentratie, vermenigvuldigd met de totale hoeveelheid gebruikt dialysaat. De resultaten zullen worden vergeleken met een natriummodel met twee pools en de parameters van het model zullen worden aangepast aan de hand van de gemeten overdrachtsgegevens.

   De hierboven beschreven methode is niet van toepassing op de UCR-groep omdat de natriumconcentratie van vers dialysaat tijdens de behandeling niet constant wordt gehouden. Om het model vast te stellen gaan we minimaal 10 patiënten meten gedurende 3 hemodialysesessies, en vanwege het eerder genoemde kunnen we alleen het dialysaat gebruiken van patiënten in de conventionele hemodialysegroep en in de UTR-groep.

   Nadat dit model is opgesteld, kan echter de natriumoverdracht voor alle patiënten - conventioneel, UTR en UCR - worden berekend met behulp van ditzelfde model.

   De hoeveelheid natrium die wordt overgedragen aan of onttrokken aan de patiënt zal voor elke patiënt worden berekend volgens het model dat is opgesteld op de hierboven beschreven wijze. De secundaire uitkomstmaat voor doelstelling [d], b.v. het natrium dat in beide groepen, UCR en UTR, wordt overgedragen, wordt vergeleken met de conventionele hemodialysegroep en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-test.

5. Om te beoordelen of striktere volumecontrole door conventionele hemodialyse, UCR en/of UTR predialyse serumconcentraties van (1) C-reactief proteïne, (2) D-dimeer, (3) fibrinogeen, (4) troponine T, (5) N beïnvloedt -terminaal pro-B-type natriuretisch peptide. Deze eiwitten worden gebruikt als uitlezingen voor ontsteking (1, 2, 3), coagulatie (2, 3) en hartfunctie (4, 5) en worden routinematig bepaald in alle drie de deelnemende centra. De secundaire uitkomstmaat voor doelstelling [e], b.v. de concentraties van de aangegeven laboratoriumparameters in beide groepen, UCR en UTR, op tijdstip nul en aan het einde van studiefase 1, worden vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t- test. De individuele verandering van deze parameters, vanaf tijdstip nul tot het einde van studiefase 1, wordt eveneens vergeleken.

6. Om te beoordelen of striktere volumecontrole bij patiënten met overbelasting van vloeistof (met behulp van UCR, UTR of conventionele hemodialyse) de concentratie beïnvloedt van verschillende eiwitten die als nieuwe biomarkers kunnen dienen (waaronder high density lipoprotein [HDL]-geassocieerd surfactant proteïne B, HDL-geassocieerd serumamyloïde A, HDL-geassocieerde apoC-II, plasma tryptofaan, plasma choline, plasma trimethylanine-N-oxide; plasma endotoxine).

   We hebben onlangs ontdekt dat verschillende eiwitten, waaronder de hierboven genoemde, HDL disfunctioneel kunnen maken bij hemodialysepatiënten. Vooral bij surfactant vermoeden we een verband met vochtophoping. Bovendien zijn plasmatryptofaan, plasmacholine en plasmatrimethylanine-N-oxide markers van nierziekte in het eindstadium. Aangezien een of meer van deze eiwitten of moleculen als nieuwe biomarkers kunnen dienen, willen we de context van de huidige proef gebruiken om diagnostische assays op te zetten en mogelijke veranderingen in de serumconcentratie van deze eiwitten te analyseren, voor en na vloeistofverwijdering.

   Endotoxine, gevonden in de celmembranen van gramnegatieve bacteriën, is een biomarker die de darmflora vertegenwoordigt. Van endotoxine is aangetoond dat het geassocieerd is met ontsteking, voedingsstatus en zelfs mortaliteit bij hemodialysepatiënten. Er is een toenemende stijging van de endotoxinespiegels aangetoond samen met de progressie van chronische nierziekte, en vooral de start van hemodialyse. Er is gesuggereerd dat hemodialysepatiënten hoge endotoxinespiegels in het bloed kunnen hebben als gevolg van herhaalde bacteriële translocatie vanuit de darmen tijdens hemodialyse, secundair aan intradialytische veranderingen in bloeddruk en/of weefselperfusie. Een verband met chronische vochtophoping is nog niet vastgesteld, maar kan worden vermoed als gevolg van hogere ultrafiltratiesnelheden en dus verminderde intradialytische stabiliteit. Hier zullen we endotoxineniveaus meten met een amebocyte limulus-assay bij alle studiepatiënten, op tijdstip nul en aan het einde van studiefase 1.

   De secundaire uitkomstmaat voor doelstelling [f], bijvoorbeeld HDL-geassocieerd serumamyloïde A in beide groepen, UCR en UTR, op tijdstip nul en aan het einde van studiefase 1, zal worden vergeleken met de conventionele hemodialysegroep en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-toets. De individuele verandering van deze parameters, vanaf tijdstip nul tot het einde van studiefase 1, wordt eveneens vergeleken. De resultaten van deze secundaire eindpuntanalyse zullen afzonderlijk van de klinische resultaten van de huidige studie worden gepubliceerd.

7. Om te beoordelen of striktere volumecontrole bij patiënten met vloeistofoverbelasting (met behulp van UCR, UTR of conventionele hemodialyse) de maatregelen voor kwaliteit van leven beïnvloedt. De secundaire uitkomstmaten voor doelstelling [g] zijn de samenvatting van de mentale component (MCS) en de samenvatting van de fysieke component (PCS) afgeleid van de Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQoL-SFTM). De schaal van beide samenvattingsscores is 0-100 (hoger geeft een betere kwaliteit van leven aan). MCS en PCS in beide groepen, UCR en UTR, op tijdstip nul en aan het einde van studiefase 1, zullen worden vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, met behulp van de tweezijdige Student's t-test. De individuele verandering van deze parameters, vanaf tijdstip nul tot het einde van studiefase 1, wordt eveneens vergeleken.
8. Om de superioriteit van UCR en/of UTR ten opzichte van conventionele hemodialyse aan te tonen bij het verminderen van dialysecomplicaties wanneer patiënten die voorheen met vocht overbelast waren fase 2 en fase 3 van de gepresenteerde studie ingaan. In studiefase 2 en 3 moeten patiënten ofwel hun drooggewicht verder verminderen, ofwel hun nieuw bereikte drooggewicht behouden. De secundaire uitkomstmaten voor doel [h] zijn in potentie alle hierboven beschreven items, en zullen worden vergeleken met de conventionele hemodialysegroep, en daarna met elkaar, op dezelfde manier als hierboven beschreven.
9. Om te beoordelen welke hemodialysebehandelingsmodaliteit zal worden gekozen door de patiënten aan het einde van het onderzoek. De behandelingskeuze wordt als volgt vergeleken: (1) aantal patiënten dat voor UCR-behandeling kiest versus aantal patiënten dat voor conventionele behandeling kiest; (2) aantal patiënten dat voor UTR-behandeling kiest versus aantal patiënten dat voor conventionele behandeling kiest; (3) aantal patiënten dat voor UCR-behandeling kiest versus aantal patiënten dat voor UTR-behandeling kiest. De statistische toets voor analyses (1), (2) en (3) is de tweezijdige chikwadraattoets voor elke analyse.

Superioriteitsdefinitie Voor alle genoemde doelstellingen wordt superioriteit verondersteld als een statistisch significant verschil tussen de ene groep en de andere groep kan worden vastgesteld. Met betrekking tot het primaire eindpunt is deze studie volgens onze berekening van de steekproefomvang (zie hieronder) geschikt om een ​​minimaal verschil van 10% tussen groepen te detecteren.