Options de réponse à la surveillance du volume sanguin chez les patients en hémodialyse avec surcharge liquidienne (BVM-Reg)

Hypothèse Par rapport à l'hémodialyse conventionnelle, la régulation de l'ultrafiltration et de la conductivité du dialysat (UCR) et/ou la régulation de l'ultrafiltration et de la température (UTR) réduiront les complications intra- et postdialytiques lorsque les volumes d'ultrafiltration sont systématiquement augmentés chez les patients hémodialysés en surcharge liquidienne.

Objectifs et mesures des résultats L'objectif principal est de démontrer la supériorité de l'ultrafiltration et de la régulation de la conductivité du dialysat (UCR) et/ou de l'ultrafiltration et de la régulation de la température (UTR) par rapport à l'hémodialyse conventionnelle, dans la prévention des complications intra- et post-dialytiques, lorsque les patients en hémodialyse en surcharge liquidienne reçoivent systématiquement réduction, pour atteindre un poids sec final de 7% ECW après dialyse. Le critère de jugement principal est le nombre total de séances d'hémodialyse par patient qui ont été accompagnées, pendant ou après la dialyse, d'au moins un symptôme très probablement lié au retrait de liquide (comme indiqué dans le tableau 1), divisé par le nombre de séances d'hémodialyse à risque (selon le protocole de l'étude : 12 séances par patient en phase 1 de l'étude). Les deux groupes, UCR et UTR, seront comparés au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis l'un à l'autre, à l'aide du test t de Student bilatéral.

Les objectifs secondaires sont :

1. Pour démontrer la supériorité de l'ultrafiltration et de la régulation de la conductivité du dialysat (UCR) et/ou de l'ultrafiltration et de la régulation de la température (UTR) sur l'hémodialyse conventionnelle, dans la prévention de complications intradialytiques spécifiques :

   1. crampes intradialytiques
   2. hypotension intradialytique cliniquement asymptomatique (baisse de > 40 mmHg de la pression artérielle systolique en 30 minutes)
   3. hypotension intradialytique cliniquement symptomatique (chute > 40 mmHg de la pression artérielle systolique en 30 minutes)
   4. hypotension intradialytique cliniquement symptomatique (même s'il n'est pas possible d'identifier une chute soudaine de la pression artérielle, par ex. les patients peuvent lentement évoluer vers des valeurs de tension artérielle basse [f. ex. pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg], et signaler les symptômes)
   5. symptômes ou événements intradialytiques non précisés, qui sont très probablement liés au retrait de liquide
   6. complication post-dialyse signalée par le patient, très probablement liée au retrait de liquide

   lorsque les patients en hémodialyse en surcharge liquidienne reçoivent une réduction systématique des fluides, pour atteindre un poids sec final de -7 % ECW après la dialyse. Le critère de jugement secondaire pour l'objectif [a] est le nombre total de séances d'hémodialyse par patient accompagnées du symptôme respectif le plus probablement lié au retrait de liquide (1 à 6), divisé par le nombre de séances d'hémodialyse à risque (selon l'étude protocole : 12 séances par patient en phase 1 de l'étude). Les deux groupes, UCR et UTR, seront comparés au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis l'un à l'autre, à l'aide du test t de Student bilatéral.

2. Démontrer la supériorité de l'UCR et/ou de l'UTR sur l'hémodialyse conventionnelle pour permettre aux patients d'atteindre un poids corporel inférieur, par rapport à son poids post-dialyse au début de la phase 1 de l'étude (temps zéro). Le critère de jugement secondaire pour l'objectif [b] est la différence de poids corporel post-dialyse entre le temps zéro et la fin de la phase 1 de l'étude, divisée par le poids corporel post-dialyse au temps zéro.

   Exemple : Si un patient a un poids corporel postdialyse de 65 kg au temps zéro (la dernière séance d'hémodialyse avant la première réduction de poids sec) et atteint un poids corporel postdialyse de 62 kg à la fin de la première phase d'étude, sa différence de le poids corporel sera de 65 kg - 62 kg = 3 kg. Par rapport au poids corporel post-dialyse de ce patient au temps zéro, la réduction de poids du début à la fin de la phase 1 de l'étude sera de 3/65*100=4,61 %.

   La réduction de poids relative dans les deux groupes, UCR et UTR, sera comparée au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis l'une à l'autre, en utilisant le test t de Student bilatéral.

3. Évaluer si un contrôle plus strict du volume chez les patients en surcharge liquidienne (utilisant l'UCR, l'UTR ou l'hémodialyse conventionnelle) diminue la fonction rénale résiduelle. Le critère de jugement secondaire pour l'objectif [c] est la différence du volume d'urine sur 24 h entre le temps zéro et la fin de la phase 1 de l'étude, divisée par le volume d'urine au temps zéro. La réduction relative d'urine dans les deux groupes, UCR et UTR, sera comparée au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis l'une à l'autre, en utilisant le test t de Student bilatéral.

4. Pour évaluer la quantité de sodium transférée au patient ou retirée du patient au cours de l'hémodialyse conventionnelle, UCR et UTR.

   La quantité de sodium éliminée pendant l'hémodialyse est fonction du volume d'ultrafiltration, du gradient de diffusion efficace pour le sodium et de la clairance diffusive du sodium. Le gradient de diffusion effectif dépend de la différence eau plasmatique - sodium dialysat (ADN) et du coefficient de Gibbs-Donnan, ce dernier étant fonction de la concentration en protéines plasmatiques mais étant également influencé par d'autres ions dans le dialysat. L'hypothèse selon laquelle l'élimination du sodium par ultrafiltration est égale à la concentration plasmatique de sodium dans l'eau, multipliée par le volume d'ultrafiltration, est une simplification. Les équilibres électrolytiques peuvent également être influencés par la charge de la membrane. Par conséquent, la quantité de sodium transférée sera mesurée côté dialysat. Le transfert de sodium sera calculé à partir de la différence entre la concentration moyenne de sodium dans le dialysat utilisé partiellement collecté et la concentration d'ADN frais, multipliée par la quantité totale de dialysat utilisé. Les résultats seront comparés à un modèle de sodium à deux bassins et les paramètres du modèle seront ajustés à l'aide des données de transfert mesurées.

   La méthode décrite ci-dessus n'est pas applicable au groupe UCR car la concentration en sodium du dialysat frais n'est pas maintenue constante pendant le traitement. Afin d'établir le modèle, nous mesurerons au moins 10 patients pendant 3 séances d'hémodialyse, et en raison de ce qui précède, nous ne pouvons utiliser que le dialysat des patients du groupe d'hémodialyse conventionnelle et du groupe UTR.

   Cependant, après avoir établi ce modèle, le transfert de sodium pour tous les patients - conventionnels, UTR et UCR - peut être calculé à l'aide de ce même modèle.

   La quantité de sodium transférée ou retirée au patient sera calculée pour chaque patient, selon le modèle établi de la manière indiquée ci-dessus. Le critère de jugement secondaire pour l'objectif [d], par ex. le sodium transféré dans les deux groupes, UCR et UTR, sera comparé au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis entre eux, à l'aide du test t de Student bilatéral.

5. Évaluer si un contrôle plus strict du volume par hémodialyse conventionnelle, UCR et/ou UTR influence les concentrations sériques prédialyse de (1) protéine C-réactive, (2) D-dimères, (3) fibrinogène, (4) troponine T, (5) N -peptide natriurétique de type pro-B terminal. Ces protéines sont utilisées comme lectures pour l'inflammation (1, 2, 3), la coagulation (2, 3) et la fonction cardiaque (4, 5) et sont systématiquement déterminées dans les trois centres participants. La mesure de résultat secondaire pour l'objectif [e], par ex. les concentrations des paramètres de laboratoire indiqués dans les deux groupes, UCR et UTR, au temps zéro et à la fin de la phase 1 de l'étude, seront comparées au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis les unes aux autres, à l'aide du t- de Student bilatéral test. L'évolution individuelle de ces paramètres, du temps zéro à la fin de la phase 1 de l'étude, sera également comparée.

6. Évaluer si un contrôle plus strict du volume chez les patients en surcharge hydrique (utilisant l'UCR, l'UTR ou l'hémodialyse conventionnelle) affecte la concentration de diverses protéines qui pourraient servir de nouveaux biomarqueurs (y compris la protéine B du surfactant associée aux lipoprotéines de haute densité [HDL], l'amyloïde sérique associée aux HDL A, apoC-II associée aux HDL, tryptophane plasmatique, choline plasmatique, triméthylanine-N-oxyde plasmatique ; endotoxine plasmatique).

   Nous avons récemment découvert que diverses protéines, y compris celles mentionnées ci-dessus, peuvent rendre le HDL dysfonctionnel, chez les patients hémodialysés. Surtout avec le surfactant, nous soupçonnons une association avec une surcharge liquidienne. De plus, le tryptophane plasmatique, la choline plasmatique et le N-oxyde de triméthylanine plasmatique sont des marqueurs de l'insuffisance rénale terminale. Étant donné qu'une ou plusieurs de ces protéines ou molécules pourraient servir de nouveaux biomarqueurs, nous souhaitons utiliser le contexte du présent essai pour établir des tests de diagnostic et analyser les changements potentiels de la concentration sérique de ces protéines, avant et après l'élimination des fluides.

   L'endotoxine, présente dans les membranes cellulaires des bactéries gram-négatives, est un biomarqueur représentant la flore intestinale. Il a été démontré que l'endotoxine est associée à l'inflammation, à l'état nutritionnel et même à la mortalité chez les patients hémodialysés. Une augmentation progressive des niveaux d'endotoxines a été montrée avec la progression de la maladie rénale chronique, et en particulier l'initiation de l'hémodialyse. Il a été suggéré que les patients hémodialysés pourraient avoir des niveaux élevés d'endotoxines dans le sang en raison de la translocation bactérienne répétée de l'intestin pendant l'hémodialyse, secondaire aux changements intradialytiques de la pression artérielle et/ou de la perfusion tissulaire. Une association avec une surcharge hydrique chronique n'a pas encore été établie, mais pourrait être suspectée, en raison de taux d'ultrafiltration plus élevés et donc d'une stabilité intradialytique diminuée. Ici, nous allons mesurer les niveaux d'endotoxines avec un test de limule d'amébocytes chez tous les patients de l'étude, au temps zéro et à la fin de la phase 1 de l'étude.

   Le critère de jugement secondaire pour l'objectif [f], par exemple l'amyloïde A sérique associée aux HDL dans les deux groupes, UCR et UTR, au temps zéro et à la fin de la phase 1 de l'étude, sera comparé au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis à les uns des autres, en utilisant le test t de Student bilatéral. L'évolution individuelle de ces paramètres, du temps zéro à la fin de la phase 1 de l'étude, sera également comparée. Les résultats de cette analyse des critères d'évaluation secondaires seront publiés séparément des résultats cliniques de la présente étude.

7. Évaluer si un contrôle plus strict du volume chez les patients en surcharge liquidienne (utilisant l'UCR, l'UTR ou l'hémodialyse conventionnelle) affecte les mesures de la qualité de vie. Les mesures secondaires des résultats pour l'objectif [g] sont le résumé de la composante mentale (MCS) et le résumé de la composante physique (PCS) dérivés du questionnaire abrégé sur la qualité de vie des maladies rénales (KDQoL-SFTM). L'échelle des deux scores récapitulatifs est de 0 à 100 (un score plus élevé indiquant une meilleure qualité de vie). MCS et PCS dans les deux groupes, UCR et UTR, au temps zéro et à la fin de la phase 1 de l'étude, seront comparés au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis l'un à l'autre, à l'aide du test t de Student bilatéral. L'évolution individuelle de ces paramètres, du temps zéro à la fin de la phase 1 de l'étude, sera également comparée.
8. Démontrer la supériorité de l'UCR et/ou de l'UTR par rapport à l'hémodialyse conventionnelle pour réduire les complications de la dialyse lorsque des patients auparavant surchargés de liquide entrent dans les phases 2 et 3 de l'étude présentée. Dans les phases 2 et 3 de l'étude, les patients doivent soit réduire davantage leur poids sec, soit maintenir leur poids sec nouvellement atteint. Les mesures de résultats secondaires pour l'objectif [h] sont potentiellement tous les éléments décrits ci-dessus, et seront comparés au groupe d'hémodialyse conventionnelle, puis les uns aux autres, de la même manière que décrit ci-dessus.
9. Évaluer quelle modalité de traitement d'hémodialyse sera choisie par les patients à la fin de l'étude. Le choix du traitement sera comparé comme suit : (1) nombre de patients choisissant le traitement DUC par rapport au nombre de patients choisissant le traitement conventionnel ; (2) nombre de patients choisissant un traitement UTR par rapport au nombre de patients choisissant un traitement conventionnel ; (3) nombre de patients choisissant le traitement UCR par rapport au nombre de patients choisissant le traitement UTR. Le test statistique pour les analyses (1), (2) et (3) sera le test du chi carré bilatéral, pour chaque analyse.

Définition de la supériorité Pour tous les objectifs énumérés, la supériorité sera supposée si une différence statistiquement significative entre un groupe par rapport à un autre groupe peut être déterminée. En ce qui concerne le critère principal, selon notre calcul de la taille de l'échantillon (voir ci-dessous), cette étude est adaptée pour détecter une différence minimale de 10 % entre les groupes.