Arvioi ELAD:n (Extracorporeal Liver Assist System) turvallisuus ja tehokkuus henkilöillä, joilla on alkoholin aiheuttama maksan vajaatoiminta
tiistai 22. tammikuuta 2019 päivittänyt: Vital Therapies, Inc.
Satunnaistettu, avoin, monikeskus, kontrolloitu tutkimus ELAD:n turvallisuuden ja tehon arvioimiseksi potilailla, joilla on alkoholin aiheuttama maksan vajaatoiminta (AILD)
Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida ELAD®:n turvallisuutta ja tehokkuutta suhteessa kokonaiseloonjäämiseen (OS) potilailla, joilla on kliininen diagnoosi alkoholin aiheuttamasta maksan vajaatoiminnasta (AILD) vähintään tutkimuspäivään 91 asti seurannan kera. Protokolla VTI-208E, joka tarjoaa ylimääräisiä eloonjäämistietoja enintään viidelle vuodelle, jotka sisällytetään, mikäli saatavilla, VTI-208-tutkimuksen lopettamisen yhteydessä (kun viimeinen eloonjäänyt tutkimushenkilö on suorittanut tutkimuspäivän 91).
Toissijaisena tavoitteena on määrittää selviytyneiden osuus opintopäivinä 28 ja 91.
Tutkimustavoitteina on arvioida ELAD:n kykyä stabiloida maksan toimintaa mitattuna käyttämällä MELD-malliin perustuvaa aikaa etenemiseen (TTP) tutkimuspäivään 91 asti, sekä etenemisvapaiden eloonjääneiden osuutta (PFS). ) opintopäiviin 28 ja 91 saakka. Eteneminen määritellään kuolemaksi tai ensimmäiseksi havaituksi vähintään 5 pisteen nousuksi tutkimuksen lopun 1. päivän MELD-pisteistä (sekä ELAD- että kontrolliryhmässä) siihen asti, kunnes vähintään 24 tuntia ELAD-hoitojakson päättymisen jälkeen (päivän 7 lopussa Kontrollit) ja molempiin tutkimuspäiviin 28 ja 91 satunnaistamisen jälkeen.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Valmis
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
ELAD®-ryhmään satunnaistetut koehenkilöt saavat ELAD®-hoitoa enintään viiden (5) 24 tunnin jakson sekä normaalin hoitohoidon.
Kontrolliryhmään satunnaistetut kohteet saavat tavanomaista hoitoa koko tutkimuksen ajan.
ITT-populaatio sisältää kaikki satunnaistetut henkilöt, jotka on jaettu siihen ryhmään, johon heidät satunnaistettiin, riippumatta todellisesta hoidosta. Osallistuja, perustason ominaisuudet ja tulosmittaukset käyttivät ITT-populaatiota. Turvallisuuspopulaatioksi määritellään kaikki koehenkilöt, jotka on satunnaistettu tosiasiallisesti saadun hoidon perusteella. Kaikki vakavat haittatapahtumat ja kaikki ei-vakavat haittatapahtumat analysoitiin turvallisuuspopulaatiolla.
Opintotyyppi
Interventio
Ilmoittautuminen (Todellinen)
203
Vaihe
- Vaihe 3
Yhteystiedot ja paikat
Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.
Opiskelupaikat
-
-
New South Wales
-
Camperdown, New South Wales, Australia, 2050
- Royal Prince Alfred Hospital
-
-
South Australia
-
Bedford Park, South Australia, Australia, 5042
- Flinders Medical Centre
-
-
Western Australia
-
Perth, Western Australia, Australia, 6009
- Sir Charles Gairdner Hospital
-
-
-
-
-
Madrid, Espanja, 28034
- Hospital Ramon y Cajal
-
-
-
-
-
Bristol, Yhdistynyt kuningaskunta, BS2 8HW
- United Hospitals Bristol NHS Foundation Trust
-
Cambridge, Yhdistynyt kuningaskunta, CB20QQ
- Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust
-
Edinburgh, Yhdistynyt kuningaskunta, EH16 4SA
- Royal Infirmary of Edinburgh
-
-
England
-
London, England, Yhdistynyt kuningaskunta, SE5 9RS
- King's College Hospital
-
-
London
-
Hamstead, London, Yhdistynyt kuningaskunta, NW3 2QG
- Royal Free Hospital
-
-
West Midlands
-
Birmingham, West Midlands, Yhdistynyt kuningaskunta, B152TH
- University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Queen Elizabeth Hospital
-
-
-
-
Arizona
-
Phoenix, Arizona, Yhdysvallat, 85008
- Maricopa Integrated Health System (MIHS)
-
Tucson, Arizona, Yhdysvallat, 85724
- University of Arizona Medical Center
-
-
Arkansas
-
Little Rock, Arkansas, Yhdysvallat, 72205
- University of Arkansas for Medical Sciences
-
-
California
-
Coronado, California, Yhdysvallat, 92118
- Sharp Coronado Hospital
-
Los Angeles, California, Yhdysvallat, 90048
- Cedars-Sinai Medical Center
-
Los Angeles, California, Yhdysvallat, 90033
- Keck Hospital of University of Southern California
-
Palo Alto, California, Yhdysvallat, 94304
- Stanford School of Medicine/Stanford University Medical Center
-
San Diego, California, Yhdysvallat, 92103
- University of California San Diego Medical Center - Hillcrest
-
-
District of Columbia
-
Washington, District of Columbia, Yhdysvallat, 20007
- Georgetown University Hospital
-
-
Florida
-
Miami, Florida, Yhdysvallat, 33136
- University of Miami Hospital
-
Tampa, Florida, Yhdysvallat, 33606
- Tampa General Hospital
-
Weston, Florida, Yhdysvallat, 33331
- Cleveland Clinic Florida
-
-
Georgia
-
Atlanta, Georgia, Yhdysvallat, 30322
- Emory University Hospital
-
Atlanta, Georgia, Yhdysvallat, 30309
- Piedmont Atlanta Hospital
-
-
Illinois
-
Chicago, Illinois, Yhdysvallat, 60612
- Rush University Medical Center
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Yhdysvallat, 02215
- Beth Israel Deaconess Medical Center
-
Boston, Massachusetts, Yhdysvallat, 02114
- Massachusetts General Hospital
-
-
Minnesota
-
Minneapolis, Minnesota, Yhdysvallat, 55455
- University of Minnesota - Twin Cities Campus
-
-
Mississippi
-
Jackson, Mississippi, Yhdysvallat, 39216
- University of Mississippi Medical Center
-
-
New Jersey
-
New Brunswick, New Jersey, Yhdysvallat, 08903
- Rutgers University Hospital
-
-
New York
-
Bronx, New York, Yhdysvallat, 10467
- Montefiore Medical Center
-
Manhasset, New York, Yhdysvallat, 11030
- North Shore University Hospital
-
New York, New York, Yhdysvallat, 10032
- Columbia University Medical Center
-
New York, New York, Yhdysvallat, 10016
- New York University Langone Medical Center
-
Valhalla, New York, Yhdysvallat, 10595
- Westchester Medical Center
-
-
Ohio
-
Cleveland, Ohio, Yhdysvallat, 44195
- Cleveland Clinic Foundation
-
-
Pennsylvania
-
Philadelphia, Pennsylvania, Yhdysvallat, 19141
- Albert Einstein Medical Center
-
Philadelphia, Pennsylvania, Yhdysvallat, 19102
- Drexel University College of Medicine
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Yhdysvallat, 15216
- University of Pittsburgh Medical Center
-
-
Texas
-
Dallas, Texas, Yhdysvallat, 75246
- Baylor University Medical Center
-
Dallas, Texas, Yhdysvallat, 75203
- Methodist Dallas Medical Center
-
San Antonio, Texas, Yhdysvallat, 78215
- The University of Texas Health Science Center - Texas Liver Institute
-
-
Utah
-
Salt Lake City, Utah, Yhdysvallat, 84108
- University of Utah Hospital
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Yhdysvallat, 98104
- University of Washington - Harborview Medical Center
-
Seattle, Washington, Yhdysvallat, 98104
- Swedish Medical Center - Transplant Program
-
-
Osallistumiskriteerit
Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
18 vuotta ja vanhemmat (AIKUINEN, OLDER_ADULT)
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Ei
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kaikki
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Ikä ≥ 18 vuotta;
- Kokonaisbilirubiini ≥ 8 mg/dl;
- Alkoholin aiheuttaman maksan vajaatoiminnan (AILD) kliininen diagnoosi, joka perustuu todisteisiin (laboratoriotestillä, sairaushistorialla tai perhehaastattelulla) kliinisestä arviosta alkoholin käytön ja tämän välisen ajallisen (6 viikkoa tai vähemmän) ja syy-yhteyden välillä. oireiden alkaminen;
Koehenkilöt, jotka täyttävät osallistumiskriteerit 1–3, luokitellaan joko:
a. Vaikea akuutti alkoholihepatiitti (AAH), johon liittyy: i. Alkoholin väärinkäytön sairaushistoria; JA ii. Maddreyn pistemäärä ≥ 32; JA iii. AAH:n dokumentoinut jompikumpi:
1. Vahvistava maksabiopsia; TAI 2. Kaksi tai useampi seuraavista:
- Hepatomegalia,
- AST > ALT,
- Askites,
- Leukosytoosi (valkosolujen määrä yli laboratorionormaalin paikalla), TAI
b. Alkoholin aiheuttama dekompensaatio kroonisessa maksasairaudessa, joka ei ole akuutti alkoholiperäinen hepatiitti (kuten edellä on määritelty), johon liittyy: i. MELD-pisteet 18-35; JA ii. Taustalla oleva krooninen maksasairaus, joka on dokumentoitu:
- Maksabiopsia JA/TAI
- Laboratoriolöydökset JA/TAI
- Lääketieteellinen historia;
- Ei kelpaa maksansiirtoon tämän sairaalahoidon aikana;
- Kohteen tai laillisesti valtuutetun edustajan on annettava tietoinen suostumus;
- Kohteen on oltava kelvollinen hoitosuunnitelmassa määriteltyyn Standard of Care -hoitoon.
Poissulkemiskriteerit:
- Verihiutalemäärä < 40 000/mm3;
- Kansainvälinen normalisointisuhde (INR) > 3,5;
- MELD-pisteet > 35;
- AST > 500 IU/L;
- Todisteet infektiosta, joka ei reagoi antibiooteille;
- Todisteet kokonaisbilirubiinin laskusta 20 % tai enemmän viimeisten 72 tunnin aikana, jos saatavilla. Bilirubiinimittaukset on tehtävä vähintään 12 tunnin kuluttua kaikista toimenpiteistä, joiden tiedetään muuttavan keinotekoisesti seerumin bilirubiinia (esim. punasolujen anto, plasman vaihto);
Todisteet hemodynaamisesta epävakaudesta seuraavasti:
- Systolinen verenpaine < 90 mmHg, jossa on merkkejä heikentyneestä perfuusiosta, joka ei reagoi nesteen elvyttämiseen ja/tai pieniannoksiseen paineentukeen; TAI
- Keskimääräinen valtimopaine (MAP) < 60 mmHg ja näyttöä heikentyneestä perfuusiosta, joka ei reagoi nesteen elvyttämiseen ja/tai pieniannoksiseen paineentukeen; TAI
- Vaatimus vasopressoritukiannoksen nostamisesta ennen seulontaa; TAI
- Kohde, jolla on suurin vasopressorin annos seulonnassa;
- Todisteet aktiivisesta verenvuodosta tai suuresta verenvuodosta, joka on määritelty vaatimaksi ≥ 2 yksikköä pakattuja punasoluja vakaan hemoglobiinin ylläpitämiseksi ja esiintyy 48 tunnin sisällä seulonnasta;
- Kliiniset todisteet maksakirroosista johtuvasta maksakoon pienenemisestä (kraniokaudaalisen halkaisijan maksan koko (sagitaalinen kuva) < 10 cm mitattuna soluluun keskiviivasta (tai vastaavalla mittauksella) ultraäänellä tai maksan tilavuus < 750 cm3 TT:llä määritettynä) ellei tutkijan kliinisen näytön tulkinta osoita, että maksan kokoa < 10 cm tai tilavuutta < 750 cm3 ei katsota pienentyneeksi yksittäisellä koehenkilöllä;
- Oklusiivinen porttilaskimotromboosi, joka heikentää maksan virtausta, tai merkkejä sappitiehyiden tukkeutumisesta;
Fyysisen tutkimuksen, historian tai laboratorioarvioinnin perusteella saatu näyttö merkittävästä samanaikaisesta sairaudesta, jonka odotettu elinajanodote on alle 3 kuukautta, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen:
- Vaikea akuutti tai krooninen sydän- ja verisuoni-, keskushermostosairaus tai keuhkosairaus;
- Syöpä, joka on metastasoitunut tai jota ei ole vielä hoidettu;
- Potilaalla on krooninen loppuvaiheen munuaissairaus, joka vaatii kroonista hemodialyysiä yli 8 viikkoa (ei luokiteltu hepatorenaaliseksi oireyhtymäksi);
- Potilaalla on homotsygoottiseen hemakromatoosiin liittyvä maksasairaus, Wilsonin tauti, alkoholiton rasvamaksatauti tai Budd-Chiarin oireyhtymä;
- Raskaus β-ihmisen koriongonadotropiinin (HCG) tulosten perusteella määritettynä tai imetys;
- Osallistuminen toiseen lääke-, biologiseen tai laitetutkimukseen kuukauden sisällä ilmoittautumisesta, paitsi havainnointitutkimuksissa (havainnointitutkimuksen asetus ei saa vaikuttaa kliinisen VTI-208-tutkimuksen turvallisuuteen ja/tai tehokkuuteen);
- Aiempi maksansiirto;
- Aiempi ilmoittautuminen toisen ELAD-tutkimuksen hoitovaiheeseen (esim. koehenkilöä ei hylätä VTI-208:n rekisteröinnistä, jos hän on seulottu VTI-210:n varalta, mutta hän ei kelpuutettu osallistumaan tutkimuksen hoitovaiheeseen eikä siksi saanut ELAD-testiä tai kontrollihoito;
- sinulla on oltava Do Not Resuscitate tai Do Not Intubate (DNR/DNI) -direktiivi (tai vastaava paikallinen vastaava) tai mikä tahansa muu edistynyt direktiivi, joka rajoittaa hoitostandardeja (DNR/DNI-kriteeri ei ole voimassa Isossa-Britanniassa);
- Kieltäytyminen osallistumasta VTI-208E-seurantatutkimukseen;
- Kyvyttömyys antaa osoitetta kotikäynneille.
Opintosuunnitelma
Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: HOITO
- Jako: SATUNNAISTUNA
- Inventiomalli: RINNAKKAISET
- Naamiointi: EI MITÄÄN
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
KOKEELLISTA: ELAD-hoito
Tämä ryhmä saa ELAD-hoitoa ja standardihoitoa.
|
ELAD-hoito koostuu hoidosta kehonulkoisella maksaapujärjestelmällä.
Muut nimet:
|
|
MUUTA: Hoitostandardi (ohjaus)
Tämä ryhmä saa standardin mukaista hoitoa protokollan mukaisesti.
|
Kontrolli saa tavanomaista lääketieteellistä hoitoa.
Muut nimet:
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Kokonaisselviytyminen
Aikaikkuna: Ainakin tutkimuspäivään 91 asti, protokolla VTI-208E tarjoaa lisää eloonjäämistietoja (6, 9, 12, 24 kuukauden kohdalla) tietokannan lukituksen aikaan (31. heinäkuuta 2015)
|
Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiseloonjäämisen (OS) vertailu ELAD-hoitoa saaneiden ja kontrolliryhmien välillä, ja protokolla VTI-208E tarjosi ylimääräisiä eloonjäämistietoja enintään 5 vuodelta, jotka otettiin mukaan sellaisina kuin ne olivat saatavilla tutkimushetkellä. tietokannan lukitus (31. heinäkuuta 2015).
|
Ainakin tutkimuspäivään 91 asti, protokolla VTI-208E tarjoaa lisää eloonjäämistietoja (6, 9, 12, 24 kuukauden kohdalla) tietokannan lukituksen aikaan (31. heinäkuuta 2015)
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Selviytyneiden määrä opintopäivänä 91.
Aikaikkuna: Opintopäivään 91 asti.
|
Arvioi selviytyneiden osuutta opintopäivänä 91.
|
Opintopäivään 91 asti.
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Etenemättä jääneiden lukumäärä opintopäivänä 91
Aikaikkuna: Opintopäivä 1–91
|
Tutkivana tavoitteena on arvioida ELAD®:n kykyä stabiloida maksan toimintaa mitattuna MELD-pohjaisella etenemisaikalla (TTP), jolloin eteneminen määritellään kuolemaksi tai ensimmäiseksi havaittuksi vähintään 5 pisteen nousuksi tutkimuksen päättymispäivästä 1. MELD-pisteet (sekä ELAD- että kontrolliryhmille) vähintään 24 tuntia ELAD-hoitojakson päättymisen jälkeen (kontrollien 7. päivän loppuun) ja tutkimuspäivien 28 loppuun ja 91 satunnaistamisen jälkeen.
|
Opintopäivä 1–91
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.
Sponsori
Tutkijat
- Päätutkija: Lewis Teperman, MD, NY - New York University Langone Medical Center
- Päätutkija: Robert Brown, MD, NY - Columbia University Medical Center
- Päätutkija: Paul Gaglio, MD, NY - Montefiore Medical Center
- Päätutkija: Linda Sher, MD, CA - Keck Hospital of University of Southern California
- Päätutkija: David Wolf, MD, NY - Westchester Medical Center
- Päätutkija: Parvez Mantry, MD, TX - Methodist Dallas Medical Center
- Päätutkija: Ali Al-Khafaji, MD, PA - University of Pittsburgh Medical Center
- Päätutkija: Marquis E Hart, MD, WA - Swedish Medical Center - Transplant Program
- Päätutkija: David Bernstein, MD, NY - North Shore University Hospital
- Päätutkija: Sumeet K Asrini, MD, TX - Baylor University Medical Center
- Päätutkija: Thomas Ardiles, MD, AZ - Maricopa Integrated Health System
- Päätutkija: Charles Landis, MD, WA - University of Washington - Harborview Medical Center
- Päätutkija: Brian Borg, MD, MS - University of Mississippi Medical Center
- Päätutkija: Alan Wigg, MD, South Australia - Flinders Medical Centre - Bedford Park
- Päätutkija: Gary Jeffrey, Western Australia - Sir Charles Gairdner Hospital - Nedlands
- Päätutkija: Lance L Stein, MD, GA - Piedmont Atlanta Hospital
- Päätutkija: Anne McCune, MD, UK - Bristol - United Hospitals Bristol NHS Foundation Trust
- Päätutkija: Ahmed M Elsharkawy, MD, UK - University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Queen Elizabeth Hospital
- Päätutkija: Andre Duarte-Rojo, MD, AR - University of Arkansas for Medical Sciences
- Päätutkija: Jag Sunderram, MD, NJ - Rutgers University Hospital
- Päätutkija: Geoffrey McCaughan, MD, Australia - Royal Prince Alfred Hospital - New South Wales
- Päätutkija: Juan Gallegos-Orozco, MD, UT - University of Utah Hospital
- Päätutkija: Tarek I Hassanein, MD, CA - Sharp Coronado Hospital
- Päätutkija: Shahid Habib, MD, AZ - University of Arizona Medical Center
- Päätutkija: Winfred W Williams, MD, MA - Massachusetts General Hospital
- Päätutkija: Pedram Enayati, MD, CA - Cedars-Sinai Medical Center
- Päätutkija: Michael Allison, MD, UK - England - Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust
- Päätutkija: Rajiv Jalan, MD, UK - England - Royal Free Hospital
- Päätutkija: Alexander Kuo, MD, CA - University of California San Diego Medical Center - Hillcrest
- Päätutkija: Alasdair Hay, MD, UK - Scotland - Royal Infirmary of Edinburgh
- Päätutkija: Agustin Albillos, MD, Spain - Madrid - Hospital Ramón y Cajal
- Päätutkija: Xaralambos (Bobby) Zervos, DO, FL - Cleveland Clinic Florida
- Päätutkija: Waldo Concepcion, MD, CA - Stanford School of Medicine/Stanford University Medical Center
- Päätutkija: Julia A Wendon, MD, UK - England - King's College Hospital
- Päätutkija: Fred Poordad, MD, TX - The University of Texas Health Science Center - Texas Liver Institute
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.
Hyödyllisiä linkkejä
Opintojen ennätyspäivät
Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan julkisella verkkosivustolla.
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus
Perjantai 1. helmikuuta 2013
Ensisijainen valmistuminen (TODELLINEN)
Torstai 1. tammikuuta 2015
Opintojen valmistuminen (TODELLINEN)
Lauantai 1. elokuuta 2015
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Maanantai 7. marraskuuta 2011
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Torstai 10. marraskuuta 2011
Ensimmäinen Lähetetty (ARVIO)
Perjantai 11. marraskuuta 2011
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (TODELLINEN)
Perjantai 15. helmikuuta 2019
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Tiistai 22. tammikuuta 2019
Viimeksi vahvistettu
Tiistai 1. tammikuuta 2019
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- VTI-208
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .