Tutkimus kemoterapiasta ennen sädehoitoa ja kemoterapiaa potilailla, joilla on HPV:hen liittyvä suuontelosyöpä

Induktiokemoterapia TPF-induktiokemoterapiaa annetaan TAX 323 -vaiheen III -tutkimuksessa julkaistun mukaisesti. Tarkemmin sanottuna jokainen sykli koostuu dosetakselista annoksella 75 mg/neliömetri, joka annetaan 1 tunnin infuusiona päivänä 1, jota seuraa sisplatiini annoksella 75 mg/neliömetri, joka annetaan 1 tunnin infuusiona päivä 1 ja fluorourasiili annoksella 750 mg neliömetriä kohti päivässä, jatkuvana infuusiona päivinä 1–5. Induktiokemoterapiaa annetaan kolmen viikon välein kolmen syklin ajan, ellei sairauden eteneminen etene, myrkyllisiä vaikutuksia ei voida hyväksyä, tai potilaan suostumuksen peruuttaminen. Kaikilla potilailla on oltava jatkuva laskimopääsylaite, kuten PICC-linja tai Infusaport-tyyppinen laite. Tämä on fluorourasiilin jatkuvan infuusiohoidon standardi. Vasteen arviointi tutkimuksella, kontrastitehosteella TT-kuvauksella ja koko kehon PET-CT:llä suoritetaan kolmannen hoitojakson jälkeen. Sädehoito tai kemoradioterapia aloitetaan 3-4 viikon kuluessa induktio-ohjelman päättymisestä.

Valinta yksinään sädehoitoon vs. kemoradioterapia CR/PR-potilailla, joilla on CR ensisijaisessa kohdassa induktiokemoterapian jälkeen, paikallista aluehoitoa säädellään riskin mukaan kasvaimen perusvaiheen/-ominaisuuksien mukaan. Paikallinen hoito on 1) sädehoitoa yksittäisenä hoitomuotona Tx- (T1-2), T0-1 tai eksofyyttisen T2-, N0-2a-sairauden tai 2) samanaikainen kemoterapia Tx (T3), endofyyttinen T2, T3, N2b -c sairaus. Potilaat, joilla on PR ensisijaisessa paikassa, saavat samanaikaisesti kemoterapiaa ja pienennetyn säteilyannoksen.

Kaikki SD/PD-potilaat saavat samanaikaisesti kemoterapiaa ja täyden annoksen säteilyä. Potilaat, joiden sairaus on edennyt uuden etäpesäkkeen leviämisen (DM) perusteella induktiokemoterapian aikana, poistetaan protokollasta palliatiivisen hoidon harkitsemiseksi.

Samanaikainen kemoterapia Samanaikainen kemoterapia koostuu sisplatiinista, jota annetaan 35 mg/m2 viikoittain kuuden syklin ajan, TAI karboplatiinista, joka annetaan AUC 1,5 viikoittain kuuden syklin ajan. Samanaikainen kemoterapia aloitetaan sädehoidon ensimmäisen viikon aikana. Kumman tahansa aikataulun valinta jätetään hoitavan onkologin harkintaan. Samanaikaista kemoterapiaa pidetään verihiutaleiden määrän ollessa < 100 000 tai absoluuttisen neutrofiilien määrän ollessa < 1 000 kuutiometriä kohti.

IMRT-annokset Primary Target (jäljellä oleva kokonaissairaus): 66 Gy, jota kutsutaan CTV1:ksi (2,2 Gy/fraktio 30 fraktiossa).

Keskitason riskitavoite: 57 Gy, jota kutsutaan CTV2:ksi (1,9 Gy/fraktio 30 fraktiossa). Ennaltaehkäisevä tavoitekattavuus: 54 Gy, jota kutsutaan CTV3:ksi (1,8 Gy/fraktio 30 fraktiossa).

IMRT-suunnittelu Hoidon suunnittelu CT-skannauksia tarvitaan tavoitevolyymien määrittämiseksi. Hoidon suunnittelun TT-kuvaus tulee tehdä potilaan ollessa samassa asennossa ja immobilisaatiolaitteella kuin hoitoa varten. Kaikki säteilytettävät kudokset on sisällytettävä CT-kuvaukseen. MRI- tai koko kehon PET/CT-skannaukset voidaan sisällyttää auttamaan kohdetilavuuksien määrittämisessä, varsinkin kun primaarinen tai taka-nielun solmukudostauti ulottuu lähelle kallonpohjaa. Immobilisointilaitteen tulee sisältää niskan ja hartioiden immobilisointi. GTV, CTV:t, PTV:t ja normaalit kudokset on hahmoteltava kaikissa CT-leikkeissä, joissa näitä rakenteita on.

Primary Target CTV1: Kaikki PR-potilaiden GTV-R:n alueet saavat 66 Gy:tä 30 fraktiossa ilman, että yritetään kattaa jäljellä olevaa alkuperäistä GTV:tä. CR-potilailla ei ole CTV1:tä.

Keskitason riskikohde CTV2: Tämä tilavuus kattaa kaikki alkuperäiset ensisijaiset ja solmukohtaiset GTV-volyymit, GTV:n vieressä olevat alueet (esim. kontralateraalinen kielen pohja), sekä täydellinen anatominen peitto asiaan liittyvien kohdunkaulan kaulan tasojen. Tämä saa 57 Gy 30 jakeessa.

Ennaltaehkäisevä tavoitekattavuus CTV3: Tämä määrä kattaa kaikki riskialttiit solmualueet, jotka eivät ole mukana. Tämä saa 54 Gy 30 jakeessa.

Matalakaulan perinteinen kenttähoito: Kahdenväliset matalan kaulan/supraclavicular-kuopat käsitellään aluksi säteen jakamalla AP-kentällä 40 Gy:iin 20 fraktiossa 3x3 cm:n kurkunpään lohkolla, joka sovitetaan keskiakselilta IMRT-hoitokenttien alareunaan. Hoitoa jatketaan sitten 50 Gy:iin keskilinjan narulohkolla yli 5 päivittäistä fraktiota. Kartion alaspäin suuntautuva AP-korostus kaulan keskiosasta 56 Gy:ään annetaan matalan kaulan CTV2:lle, solisluun yläreunaan asti. Hoitoa jatketaan 64 Gy:iin pienillä kaulan CTV1-tilavuuksilla ottaen huomioon brachial plexus -annosrajoitukset.

Annosspesifikaatio Reseptimääräinen annos on isodoosi, joka kattaa vähintään 95 % PTV:stä. Enintään 20 % PTV:stä saa yli 110 % määrätystä annoksestaan. Korkeintaan 1 % PTV:stä saa < 93 % sille määrätystä annoksesta. Enintään 1 % tai 1 cc PTV:n ulkopuolisesta kudoksesta saa > 110 % ensisijaiseen PTV:hen määrätystä annoksesta.

Fraktiointi ja hoidon kesto Hoito annetaan kerran päivässä, 5 fraktiota viikossa, yli 6 viikon ajan. Kaikki kohteet käsitellään samanaikaisesti. Hoidon taukoja tulee minimoida. Yli 5 päivää kestänyt hoitokatko katsotaan suureksi vaihteluksi ja vaatii dokumentointia hoitotauon erityisten syiden taustalla (esim. liittyvät tutkimuslääkkeeseen ja/tai kemoterapiaan ja/tai RT).

Toiminnalliset elämänlaadun arvioinnit Hoitoon liittyvien oireiden ja ruokavalion tilan kliininen arviointi: Kaikki tutkimushenkilöt antavat itse MDASI-HN- ja MDADI-instrumentteja lähtötilanteessa, hoidon päätyttyä ja rutiininomaisissa säteilyn jälkeisissä seurantakäynneissä. seuraavat 24 kuukautta. Näissä pisteissä ravitsemustilaa arvioidaan myös painon, PSS-HN-tuloksiin perustuvan ruokavalion pistemäärän normaaliuden ja syöttöletkun riippuvuuden perusteella minkä tahansa ravintomäärän osalta (kyllä/ei). Säteilyonkologian tutkimussairaanhoitaja valvoo näiden instrumenttien valmistumista.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): MDADI mittaa nielemiseen liittyvää elämänlaatua (QOL) potilailla, joilla on nielemishäiriö. Se arvioi potilaan fyysistä, emotionaalista ja toiminnallista käsitystä nielemishäiriöstä, ja se on validoitu pään ja kaulan syöpäpotilailla.

Pään ja kaulan syöpäpotilaiden suorituskykyasteikko (PSS-H&N): PSS-H&N on lääkärin arvioima instrumentti, joka koostuu kolmesta ala-asteikosta: 1) ruokavalion normaali, 2) yleinen syöminen ja 3) puheen ymmärrettävyys. Säteilyonkologian tutkimushoitaja tai puhekielen patologi suorittaa PSS-H&N:n.

Modified Barium Swallow (MBS) -tutkimus: Potilaille tehdään MBS-testi lähtötilanteessa, 4-6, 12 ja 24 kuukautta ART-hoidon päättymisen jälkeen. Tutkimukset suoritetaan käyttämällä tavallisia radiografisia järjestelmiä, joissa videofluoroskooppi kohdistetaan potilaan huuliin etupuolelta, nielun takaseinämään takaosaan, kovaan kitalaen yläpuolelle ja ruokatorven yläosaan alempana. Boluksen antojärjestys sisältää: kaksi 5 ml Varibar ohutta nestebolusta, kaksi 10 ml Varibar ohutta nestebolusta, kaksi 20 ml Varibar ohutta nestebolusta, kaksi kupillista Varibar ohutta nestettä, kaksi soseutettua/Varibar vanukas bolusta, kaksi kiinteää bolusta, jotka koostuvat ¼:stä murokeksi tai keksistä, jotka on päällystetty Varibar-vanukasella, ja 2 koetta vaikeimman koostumuksen kanssa A-P-tasolla. Seuraavia mittareita käytetään MBS-löydösten kvantifiointiin: (1) Penetration-Aspiration Scale (PAS) - PAS on lääkärin arvioima 8 pisteen järjestysasteikko, jota käytetään kuvaamaan penetraatio- ja aspiraatiotapahtumia. Pisteet määräytyvät hengitysteihin tunkeutumisen syvyyden ja potilaan vasteen perusteella; korkeamman pistemäärän oletetaan olevan vakavampi dysfagian merkki. Pään ja kaulan syöpäpotilailla on todettu tuomioiden sisäinen ja välinen luotettavuus. (2) Suunnielun nielemistehokkuus (OPSE) on nielemistoiminnan globaali mitta, joka määritellään ruokatorveen nieltyjen prosenttiosuuksien suhdelukuna jaettuna suunielun läpikulkuajalla. Siten korkeampi OPSE-pistemäärä tarkoittaa turvallisempaa ja tehokkaampaa nielun nielemistä. Saatujen jatkuvan pistemäärän on havaittu korreloivan pään ja kaulan syöpäpotilaiden orofaryngeaalisen dysfagian asteen kanssa. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - NIH-SSS tarjoaa jatkuvan numeerisen pistemäärän nielemisturvallisuuden kvantifioimiseksi käyttämällä 7 dysfagian oiretta, jäämiä, tunkeutumista, aspiraatiota, vastetta aspiraatioon, sisääntuloa ruokatorveen, regurgitaatiota ja useita nieleitä. Asteikko osoittaa korkean luotettavuuden (luokkien sisäinen ja interrater -korrelaatiokerroin > 0,95) ja validiteetin dysfagisilla potilailla. Arvioimme samanaikaisesti sen hyödyllisyyttä pään ja kaulan syöpää sairastavilla potilailla. Puhepatologi suorittaa PAS-, OPSE- ja NIH-SSS-tutkimukset MBS-tutkimuksen analysoinnin aikana.

Syljenvirtauksen kvantifiointi: Stimuloimattomassa leposialometriassa jokaista potilasta neuvotaan ensin tyhjentämään suu nielemällä. Pään ollessa hieman eteenpäin potilasta neuvotaan olemaan nielemättä 5 minuutin keräyksen aikana, vaan antamaan syljen kerääntyä suunpohjaan. Potilas erittää kertyneen syljen esipunnittuun 100 ml:n injektiopulloon 60 sekunnin kuluttua. Potilas toistaa tämän toimenpiteen vielä 4 kertaa, jolloin keräysaika on yhteensä 5 minuuttia. 5 minuutin kuluttua keräyspullo suljetaan ja punnitaan välittömästi. Jokaisesta keräyksestä kirjataan todellinen kellonaika keräyksen alussa ja lopussa sekä pullon paino ennen näytteenottoa ja sen jälkeen. Sitten suoritetaan stimuloitu sialometria. Potilaat lepäävät 5 minuuttia ennen keräystä. Eksogeeninen stimulantti on 20 ml sitruunahappoliuosta, jota pidetään suussa 1 minuutin ajan. Kun potilas on yskännyt tämän liuoksen, 5 minuutin syljenkeruu suoritetaan edellä kuvatulla tavalla. Nämä mittaukset tekee säteilyonkologian tutkimussairaanhoitaja.