Étude de la chimiothérapie avant la radiothérapie et la chimiothérapie chez les patients atteints d'un cancer de la cavité buccale associé au VPH

Chimiothérapie d'induction La chimiothérapie d'induction TPF sera administrée telle que publiée dans l'essai de phase III TAX 323. Plus précisément, chaque cycle consistera en du docétaxel à la dose de 75 mg par mètre carré, administré en perfusion de 1 heure le jour 1, suivi de cisplatine à la dose de 75 mg par mètre carré, administré en perfusion de 1 heure le jour 1, et du fluorouracile à la dose de 750 mg par mètre carré par jour, administrés en perfusion continue les jours 1 à 5. Une chimiothérapie d'induction sera administrée toutes les 3 semaines pendant trois cycles, sauf en cas de progression de la maladie à distance, d'effets toxiques inacceptables, ou le retrait du consentement par le patient. Tous les patients devront avoir un dispositif d'accès veineux continu tel qu'une ligne PICC ou un dispositif de type Infusaport. Il s'agit de la norme de soins pour le fluorouracile en perfusion continue. L'évaluation de la réponse par examen, imagerie TDM avec contraste et TEP-TDM corps entier sera effectuée après le troisième cycle de traitement. La radiothérapie ou la chimioradiothérapie commencera dans les 3 à 4 semaines suivant la fin du programme d'induction.

Sélection pour la radiothérapie seule par rapport à la chimioradiothérapie Pour les patients RC/RP présentant une RC au niveau du site primaire après une chimiothérapie d'induction, la thérapie locorégionale sera ajustée en fonction du risque en fonction du stade/des caractéristiques tumorales de base. Le traitement local sera 1) la radiothérapie en tant que modalité unique pour Tx (T1-2), T0-1 ou la maladie exophytique T2, N0-2a, ou sera 2) la chimioradiothérapie concomitante pour Tx (T3), endophyte T2, T3, N2b -c la maladie. Les patients atteints de RP au niveau du site primaire recevront simultanément une chimiothérapie et une radiothérapie à dose réduite.

Tous les patients SD/PD recevront simultanément une chimiothérapie et une radiothérapie à pleine dose. Les patients catalogués avec une progression de la maladie sur la base d'une nouvelle propagation de la maladie métastatique à distance (DM) au cours de la chimiothérapie d'induction seront retirés du protocole pour envisager un traitement palliatif.

Chimiothérapie concomitante La chimiothérapie concomitante consistera en du cisplatine administré à raison de 35 mg/m2 par semaine pendant six cycles OU du carboplatine administré à une ASC de 1,5 par semaine pendant six cycles. La chimiothérapie concomitante commencera au cours de la première semaine de radiothérapie. Le choix de l'un ou l'autre des horaires sera laissé à la discrétion de l'oncologue médical traitant. Une chimiothérapie concomitante sera maintenue pour un nombre de plaquettes < 100 000 ou un nombre absolu de neutrophiles < 1 000 par mm cube.

Doses IMRT Cible primaire (maladie macroscopique résiduelle) : 66 Gy appelé CTV1 (2,2 Gy/fraction en 30 fractions).

Cible à risque intermédiaire : 57 Gy appelée CTV2 (1,9 Gy/fraction en 30 fractions). Couverture cible prophylactique : 54 Gy appelée CTV3 (1,8 Gy/fraction en 30 fractions).

Planification de l'IMRT Planification du traitement Des tomodensitogrammes seront nécessaires pour définir les volumes cibles. Le scanner de planification du traitement doit être acquis avec le patient dans la même position et le même dispositif d'immobilisation que pour le traitement. Tous les tissus à irradier doivent être inclus dans le scanner. Une IRM ou une TEP/TDM du corps entier peuvent être incluses pour aider à la définition des volumes cibles, en particulier lorsque la maladie nodale primaire ou rétropharyngée s'étend près de la base du crâne. Le dispositif d'immobilisation doit inclure l'immobilisation du cou et des épaules. Les GTV, les CTV, les PTV et les tissus normaux doivent être décrits sur toutes les coupes CT dans lesquelles ces structures existent.

CTV1 cible primaire : toutes les régions de GTV-R chez les patients PR recevront 66 Gy en 30 fractions, sans tenter de couvrir le reste du GTV initial. Il n'y aura pas de CTV1 chez les patients CR.

CTV2 cible à risque intermédiaire : ce volume englobe tous les volumes GTV primaires et nodaux initiaux, les régions adjacentes au GTV (par ex. base controlatérale de la langue), ainsi qu'une couverture anatomique complète des niveaux cervicaux concernés. Celui-ci recevra 57 Gy en 30 fractions.

Couverture cible prophylactique CTV3 : ce volume couvre tous les bassins nodaux à risque non impliqués. Celui-ci recevra 54 Gy en 30 fractions.

Traitement de champ conventionnel du cou bas : les fosses bilatérales du cou bas/supraclaviculaires seront initialement traitées avec un champ AP à faisceau divisé à 40 Gy en 20 fractions avec un bloc de larynx de 3 x 3 cm correspondant à l'axe central avec le bord inférieur des champs de traitement IMRT. Le traitement se poursuivra ensuite jusqu'à 50 Gy avec un bloc médullaire médian sur 5 fractions quotidiennes. Un boost AP mi-cou cône vers le bas à 56 Gy sera administré au CTV2 bas du cou, jusqu'au bord supérieur de la clavicule. Le traitement se poursuivra jusqu'à 64 Gy pour les volumes de CTV1 bas du cou, en respectant les limites de dose du plexus brachial.

Spécification de la dose La dose prescrite est l'isodose qui englobe au moins 95 % de la PTV. Pas plus de 20 % des PTV recevront >110 % de la dose prescrite. Pas plus de 1 % des PTV recevront moins de 93 % de la dose prescrite. Pas plus de 1 % ou 1 cc de tissu à l'extérieur des PTV recevront > 110 % de la dose prescrite au PTV primaire.

Fractionnement et durée du traitement Le traitement sera administré une fois par jour, 5 fractions par semaine, pendant 6 semaines. Toutes les cibles seront traitées simultanément. Les interruptions de traitement doivent être minimisées. Une interruption de traitement de plus de 5 jours sera considérée comme une variation majeure et nécessite une documentation sous-tendant les raisons spécifiques de l'interruption de traitement (ex. liés au médicament à l'étude et/ou à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie).

Évaluations fonctionnelles de la qualité de vie Évaluation clinique des symptômes liés au traitement et de l'état de l'alimentation : les instruments MDASI-HN et MDADI seront auto-administrés par tous les sujets de l'étude au départ, à la fin du traitement et lors des rendez-vous de surveillance post-radique de routine au cours de la 24 mois suivants. À ces moments, l'état nutritionnel sera également évalué en fonction du poids, de la normalité du score de régime basé sur les résultats du PSS-HN et de la dépendance au tube d'alimentation pour toute quantité d'apport nutritionnel (oui/non). L'infirmière de recherche en radio-oncologie supervisera l'achèvement de ces instruments par le sujet.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): Le MDADI mesure la qualité de vie (QOL) liée à la déglutition chez les patients présentant un dysfonctionnement de la déglutition. Il évalue les perceptions physiques, émotionnelles et fonctionnelles du patient du dysfonctionnement de la déglutition et a été validé chez des patients atteints d'un cancer de la tête et du cou.

Échelle d'état de performance pour les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou (PSS-H&N) : L'échelle PSS-H&N est un instrument évalué par le clinicien composé de trois sous-échelles : 1) normalité de l'alimentation, 2) alimentation publique et 3) intelligibilité de la parole. L'infirmière de recherche en radio-oncologie ou l'orthophoniste complètera le PSS-H&N.

Étude sur l'hirondelle barytée modifiée (MBS) : les patients subiront un test MBS au départ, 4 à 6, 12 et 24 mois après la fin du TAR. Les études seront réalisées à l'aide de systèmes radiographiques standard avec un vidéofluoroscope focalisé sur les lèvres du patient en avant, la paroi postérieure du pharynx en arrière, le palais dur en haut et le segment supérieur de l'œsophage en bas. L'ordre de présentation des bolus comprendra : deux bolus liquides légers Varibar de 5 ml, deux bolus liquides légers Varibar de 10 ml, deux bolus liquides légers Varibar de 20 ml, deux gorgées de liquide léger Varibar, deux bolus de pudding en purée/Varibar, deux bolus solides consistant en ¼ d'un biscuit sablé ou d'un craquelin enrobé de pudding Varibar, et 2 essais de la consistance la plus difficile dans le plan A-P. Les mesures suivantes seront utilisées pour quantifier les résultats du MBS : (1) Échelle de pénétration-aspiration (PAS) - Le PAS est une échelle ordinale à 8 points évaluée par un clinicien utilisée pour décrire les événements de pénétration et d'aspiration. Les scores sont déterminés par la profondeur de l'invasion du bolus dans les voies respiratoires et la réponse du patient ; un score plus élevé est supposé être un signe plus sévère de dysphagie. La fiabilité intra- et inter-juges a été établie chez les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou. (2) Efficacité de déglutition oropharyngée - (OPSE) est une mesure globale de la fonction de déglutition définie comme le rapport du pourcentage de déglutition dans l'œsophage divisé par le temps de transit oropharyngé. Ainsi, un score OPSE plus élevé indique une déglutition oropharyngée plus sûre et plus efficace. Le score continu obtenu s'est avéré corrélé au degré de dysphagie oropharyngée chez les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - Le NIH-SSS fournit un score numérique continu pour quantifier la sécurité de la déglutition en utilisant 7 symptômes de dysphagie, résidu, pénétration, aspiration, réponse à l'aspiration, entrée œsophagienne, régurgitation et plusieurs hirondelles. L'échelle démontre une fiabilité élevée (coefficient de corrélation intra- et interévaluateur intraclasse> 0,95) et une validité chez les patients dysphagiques. Nous évaluons simultanément son utilité chez les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou. L'orthophoniste complétera le PAS, l'OPSE et le NIH-SSS lors de l'analyse de l'étude MBS.

Quantification du flux salivaire : Pour la sialométrie au repos non stimulée, chaque patient sera invité à se dégager d'abord la bouche en avalant. Avec la tête légèrement vers l'avant, le patient sera invité à ne pas avaler pendant la collecte de 5 minutes, mais à laisser la salive s'accumuler dans le plancher de la bouche. Le patient expectorera la salive accumulée dans un flacon pré-pesé de 100 ml après 60 secondes. Le patient répétera cette procédure 4 fois de plus pour un temps total de collecte de 5 minutes. À la fin des 5 minutes, le flacon de collecte sera rapidement scellé et pesé. Pour chaque collecte, l'heure réelle de l'horloge au début et à la fin de la collecte sera enregistrée ainsi que le poids du flacon avant et après la collecte de l'échantillon. Une sialométrie stimulée sera alors réalisée. Les patients se reposeront pendant 5 minutes avant le prélèvement. Le stimulant exogène sera 20 ml de solution d'acide citrique maintenue dans la bouche pendant 1 minute. Une fois que le patient a craché cette solution, une collecte de salive de 5 minutes aura lieu comme décrit ci-dessus. Ces mesures seront effectuées par l'infirmière de recherche en radio-oncologie.