Untersuchung der Chemotherapie vor Strahlentherapie und Chemotherapie bei Patienten mit HPV-assoziiertem Krebs der Mundhöhle

Induktionschemotherapie Die TPF-Induktionschemotherapie wird wie in der Phase-III-Studie TAX 323 veröffentlicht verabreicht. Insbesondere besteht jeder Zyklus aus Docetaxel in einer Dosis von 75 mg pro Quadratmeter, verabreicht als 1-stündige Infusion am Tag 1, gefolgt von Cisplatin in einer Dosis von 75 mg pro Quadratmeter, verabreicht als 1-stündige Infusion am Tag 1 Tag 1 und Fluorouracil in einer Dosis von 750 mg pro Quadratmeter pro Tag, verabreicht als kontinuierliche Infusion an den Tagen 1 bis 5. Eine Induktionschemotherapie wird alle 3 Wochen für drei Zyklen verabreicht, es sei denn, es gibt eine weit entfernte Krankheitsprogression, inakzeptable toxische Wirkungen, oder Widerruf der Einwilligung durch den Patienten. Alle Patienten müssen über ein kontinuierliches Venenzugangsgerät wie eine PICC-Leitung oder ein Gerät vom Typ Infusaport verfügen. Dies ist der Behandlungsstandard für die Dauerinfusion von Fluorouracil. Die Beurteilung des Ansprechens durch Untersuchung, kontrastverstärkte CT-Bildgebung und Ganzkörper-PET-CT wird nach dem dritten Behandlungszyklus durchgeführt. Die Strahlentherapie oder Radiochemotherapie beginnt innerhalb von 3-4 Wochen nach Abschluss des Induktionsprogramms.

Auswahl für alleinige Bestrahlung vs. Radiochemotherapie Bei CR/PR-Patienten mit CR an der primären Lokalisation nach Induktionschemotherapie wird die lokoregionäre Therapie risikoadjustiert entsprechend dem Basislinien-Tumorstadium/-charakteristika. Lokale Therapie ist 1) Strahlentherapie als einzelne Modalität für Tx (T1-2), T0-1 oder exophytische T2, N0-2a-Erkrankung oder 2) begleitende Radiochemotherapie für Tx (T3), endophytische T2, T3, N2b -c Krankheit. Patienten mit PR am primären Standort erhalten gleichzeitig eine Chemotherapie und eine Bestrahlung mit reduzierter Dosis.

Alle SD/PD-Patienten erhalten gleichzeitig eine Chemotherapie und eine Bestrahlung mit voller Dosis. Patienten, die mit einer Krankheitsprogression auf der Grundlage einer neuen Ausbreitung von Fernmetastasen (DM) während der Induktionschemotherapie katalogisiert sind, werden aus dem Protokoll genommen, um eine palliative Therapie in Betracht zu ziehen.

Gleichzeitige Chemotherapie Die gleichzeitige Chemotherapie besteht aus wöchentlich 35 mg/m2 Cisplatin für sechs Zyklen ODER wöchentlicher Carboplatin-Gabe von 1,5 AUC für sechs Zyklen. Die gleichzeitige Chemotherapie beginnt in der ersten Woche der Strahlenbehandlung. Die Auswahl eines der beiden Schemata wird dem Ermessen des behandelnden medizinischen Onkologen überlassen. Eine gleichzeitige Chemotherapie wird bei einer Thrombozytenzahl von < 100.000 oder einer absoluten Neutrophilenzahl von < 1000 pro Kubikmillimeter durchgeführt.

IMRT-Dosen Primäres Ziel (brutale Resterkrankung): 66 Gy, genannt CTV1 (2,2 Gy/Fraktion in 30 Fraktionen).

Mittleres Risikoziel: 57 Gy, genannt CTV2 (1,9 Gy/Fraktion in 30 Fraktionen). Prophylaktische Zielabdeckung: 54 Gy, genannt CTV3 (1,8 Gy/Fraktion in 30 Fraktionen).

IMRT-Planung Behandlungsplanung CT-Scans werden benötigt, um Zielvolumina zu definieren. Der CT-Scan zur Behandlungsplanung sollte mit dem Patienten in der gleichen Position und mit der gleichen Immobilisierungsvorrichtung wie für die Behandlung aufgenommen werden. Alle zu bestrahlenden Gewebe müssen in den CT-Scan einbezogen werden. MRT- oder Ganzkörper-PET/CT-Scans können eingeschlossen werden, um bei der Definition der Zielvolumina zu helfen, insbesondere wenn sich die primäre oder retropharyngeale Lymphknotenerkrankung nahe der Schädelbasis ausbreitet. Die Immobilisierungsvorrichtung sollte eine Nacken- und Schulterimmobilisierung umfassen. GTV, CTVs, PTVs und normales Gewebe müssen auf allen CT-Schnitten, in denen diese Strukturen vorhanden sind, umrissen werden.

Primäres Ziel CTV1: Alle Regionen von GTV-R bei PR-Patienten erhalten 66 Gy in 30 Fraktionen, ohne dass versucht wird, den Rest des anfänglichen GTV abzudecken. Bei CR-Patienten gibt es kein CTV1.

Ziel CTV2 mit mittlerem Risiko: Dieses Volumen umfasst alle anfänglichen primären und Knoten-GTV-Volumen, Regionen, die an GTV angrenzen (z. kontralateraler Zungengrund) sowie vollständige anatomische Abdeckung der beteiligten Halswirbelsäulen. Dieser erhält 57 Gy in 30 Fraktionen.

Prophylaktische Zielabdeckung CTV3: Dieser Band deckt alle unbeteiligten gefährdeten Knotenbecken ab. Dieser erhält 54 Gy in 30 Fraktionen.

Konventionelle Feldbehandlung am unteren Hals: Bilaterale niedrige Hals-/supraklavikuläre Fossae werden anfänglich mit einem strahlgeteilten AP-Feld auf 40 Gy in 20 Fraktionen mit einem 3 x 3 cm großen Larynxblock behandelt, der an der Mittelachse an die untere Kante der IMRT-Behandlungsfelder angepasst ist. Die Behandlung wird dann bis zu 50 Gy mit einer Nabelschnurblockade in der Mittellinie über 5 Tagesfraktionen fortgesetzt. Cone-down AP Mid Neck Boosting auf 56 Gy wird an Low Neck CTV2 bis zum oberen Rand des Schlüsselbeins verabreicht. Die Behandlung wird bis zu 64 Gy für niedrige Hals-CTV1-Volumen fortgesetzt, wobei die Dosisbeschränkungen für den Plexus brachialis eingehalten werden.

Dosisangabe Die Rezeptdosis ist die Isodosis, die mindestens 95 % des PTV umfasst. Nicht mehr als 20 % aller PTV erhalten > 110 % der vorgeschriebenen Dosis. Nicht mehr als 1 % aller PTV erhalten < 93 % der vorgeschriebenen Dosis. Nicht mehr als 1 % oder 1 cc des Gewebes außerhalb der PTVs erhalten > 110 % der Dosis, die dem primären PTV verschrieben wurde.

Fraktionierung und Behandlungsdauer Die Behandlung erfolgt einmal täglich, 5 Fraktionen pro Woche, über 6 Wochen. Alle Ziele werden gleichzeitig behandelt. Behandlungspausen sollten minimiert werden. Eine Behandlungsunterbrechung von mehr als 5 Tagen wird als wesentliche Abweichung angesehen und erfordert eine Dokumentation der spezifischen Gründe für die Behandlungsunterbrechung (z. im Zusammenhang mit dem Studienmedikament und/oder Chemotherapie und/oder RT).

Funktionelle Lebensqualitätsbewertungen Klinische Bewertung von behandlungsbedingten Symptomen und Ernährungsstatus: MDASI-HN- und MDADI-Instrumente werden von allen Studienteilnehmern zu Studienbeginn, Behandlungsabschluss und bei routinemäßigen Überwachungsterminen nach der Bestrahlung selbst verabreicht die folgenden 24 Monate. Zu diesen Zeitpunkten wird der Ernährungszustand auch anhand des Gewichts, der Normalität des Ernährungsscores basierend auf den Ergebnissen des PSS-HN und der Ernährungssondenabhängigkeit für jede Menge an Nahrungsaufnahme (ja/nein) bewertet. Die Forschungskrankenschwester für Strahlenonkologie wird die Durchführung dieser Instrumente durch den Patienten beaufsichtigen.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): Das MDADI misst die schluckbezogene Lebensqualität (QOL) bei Patienten mit Schluckstörungen. Es bewertet die körperliche, emotionale und funktionelle Wahrnehmung von Schluckstörungen durch den Patienten und wurde bei Kopf-Hals-Krebspatienten validiert.

Leistungszustandsskala für Kopf- und Halskrebspatienten (PSS-H&N): Die PSS-H&N ist ein von Klinikern bewertetes Instrument, das aus drei Unterskalen besteht: 1) Normalität der Ernährung, 2) öffentliches Essen und 3) Verständlichkeit der Sprache. Die Forschungskrankenschwester für Radioonkologie oder der Sprachpathologe vervollständigen das PSS-H & N.

Modifizierte Barium-Schwalben-Studie (MBS): Die Patienten werden MBS-Tests zu Studienbeginn, 4-6, 12 und 24 Monate nach Abschluss der ART unterzogen. Die Studien werden unter Verwendung von Standard-Röntgensystemen mit einem Videofluoroskop durchgeführt, das anterior auf die Lippen des Patienten, posterior auf die hintere Pharynxwand, den harten Gaumen superior und das obere Ösophagussegment inferior gerichtet ist. Die Reihenfolge der Bolusgabe umfasst: zwei 5-ml-Varibar-Boli mit dünner Flüssigkeit, zwei 10-ml-Varibar-Boli mit dünnflüssiger Flüssigkeit, zwei 20-ml-Varibar-Boli mit dünnflüssiger Flüssigkeit, zwei Schlückchen Varibar mit dünnflüssiger Flüssigkeit, zwei Boli mit püriertem/Varibar-Pudding, zwei feste Boli, bestehend aus ¼ eines Spritzgebäcks oder Crackers, überzogen mit Varibar-Pudding, und 2 Versuche mit der schwierigsten Konsistenz in der A-P-Ebene. Die folgenden Maße werden verwendet, um MBS-Befunde zu quantifizieren: (1) Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) – Die PAS ist eine klinisch bewertete ordinale 8-Punkte-Skala, die verwendet wird, um Penetrations- und Aspirationsereignisse zu beschreiben. Die Bewertungen werden durch die Tiefe der Bolusinvasion in die Atemwege und die Reaktion des Patienten bestimmt; eine höhere Punktzahl wird als schwereres Anzeichen von Dysphagie angesehen. Bei Kopf-Hals-Krebspatienten wurde die Intra- und Inter-Richter-Reliabilität nachgewiesen. (2) Oropharyngeale Schluckeffizienz – (OPSE) ist ein globales Maß für die Schluckfunktion, definiert als das Verhältnis des Prozentsatzes, der in die Speiseröhre geschluckt wird, dividiert durch die oropharyngeale Transitzeit. Somit weist ein höherer OPSE-Score auf ein sichereres und effizienteres oropharyngeales Schlucken hin. Es wurde festgestellt, dass der erhaltene kontinuierliche Score mit dem Grad der oropharyngealen Dysphagie bei Kopf-Hals-Krebspatienten korreliert. (3) Schlucksicherheitsskala der National Institutes of Health (NIH-SSS) – Die NIH-SSS bietet eine kontinuierliche numerische Bewertung zur Quantifizierung der Schlucksicherheit anhand von 7 Dysphagiesymptomen, Rückständen, Penetration, Aspiration, Reaktion auf Aspiration, Ösophaguseintritt, Regurgitation und mehrere Schlucke. Die Skala weist eine hohe Reliabilität (Intra- und Interrater-Intraklassen-Korrelationskoeffizient > 0,95) und Validität bei dysphagischen Patienten auf. Wir evaluieren gleichzeitig seinen Nutzen bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren. Der Logopäde wird während der Analyse der MBS-Studie PAS, OPSE und NIH-SSS vervollständigen.

Quantifizierung des Speichelflusses: Bei der unstimulierten Ruhesialometrie wird jeder Patient angewiesen, zuerst den Mund durch Schlucken zu reinigen. Mit leicht nach vorn gehaltenem Kopf wird der Patient angewiesen, während der 5-minütigen Entnahme nicht zu schlucken, sondern Speichel im Mundboden sammeln zu lassen. Der Patient spuckt den angesammelten Speichel nach 60 Sekunden in ein vorgewogenes 100-ml-Fläschchen aus. Der Patient wiederholt dieses Verfahren 4 weitere Male für eine Gesamtsammelzeit von 5 Minuten. Am Ende der 5 Minuten wird das Entnahmeröhrchen umgehend verschlossen und gewogen. Für jede Entnahme werden die tatsächliche Uhrzeit zu Beginn und am Ende der Entnahme sowie das Fläschchengewicht vor und nach der Entnahme der Probe aufgezeichnet. Anschließend wird eine stimulierte Sialometrie durchgeführt. Die Patienten ruhen sich vor der Entnahme 5 Minuten lang aus. Das exogene Stimulans besteht aus 20 ml Zitronensäurelösung, die 1 Minute lang im Mund gehalten wird. Nachdem der Patient diese Lösung ausgespuckt hat, findet eine 5-minütige Speichelsammlung wie oben beschrieben statt. Diese Messungen werden von der Forschungskrankenschwester für Strahlenonkologie durchgeführt.