Studie av kjemoterapi før strålebehandling og kjemoterapi hos pasienter med HPV-assosiert kreft i munnhulen

Induksjonskjemoterapi TPF induksjonskjemoterapi vil bli administrert som publisert fra TAX 323 fase III-studien. Nærmere bestemt vil hver syklus bestå av docetaxel i en dose på 75 mg per kvadratmeter, administrert som en 1-times infusjon på dag 1, etterfulgt av cisplatin i en dose på 75 mg per kvadratmeter, administrert som en 1-times infusjon på dag 1, og fluorouracil i en dose på 750 mg per kvadratmeter per dag, administrert ved kontinuerlig infusjon på dag 1 til 5. Induksjonskjemoterapi vil bli gitt hver 3. uke i tre sykluser, med mindre det er fjern sykdomsprogresjon, uakseptable toksiske effekter, eller tilbaketrekking av samtykke fra pasienten. Alle pasienter vil bli pålagt å ha en enhet for kontinuerlig venetilgang som en PICC-linje eller enhet av typen Infusaport. Dette er standardbehandling for kontinuerlig infusjon av fluorouracil. Responsvurdering ved undersøkelse, kontrastforsterket CT-avbildning og helkropps-PET-CT vil bli utført etter tredje behandlingssyklus. Strålebehandling eller kjemoradioterapi vil starte innen 3-4 uker etter at induksjonsprogrammet er avsluttet.

Seleksjon for stråling alene vs. kjemoradioterapi For CR/PR-pasienter med CR på primært sted etter induksjonskjemoterapi, vil lokoregional terapi bli risikojustert i henhold til tumorstadium/-karakteristikker. Lokal terapi vil være 1) strålebehandling som en enkelt modalitet for Tx (T1-2), T0-1 eller eksofytisk T2, N0-2a sykdom, eller vil være 2) samtidig kjemoradioterapi for Tx (T3), endofytisk T2, T3, N2b -c sykdom. Pasienter med PR på primærstedet vil motta samtidig kjemoterapi og redusert dose stråling.

Alle SD/PD-pasienter vil motta samtidig kjemoterapi og full dose stråling. Pasienter katalogisert med sykdomsprogresjon på grunnlag av ny fjern metastatisk sykdomsspredning (DM) under induksjonskjemoterapi vil bli tatt av protokollen for vurdering av palliativ terapi.

Samtidig kjemoterapi Samtidig kjemoterapi vil bestå av cisplatin gitt med 35 mg/m2 ukentlig i seks sykluser ELLER karboplatin gitt ved AUC 1,5 ukentlig i seks sykluser. Samtidig kjemoterapi vil starte i løpet av den første uken av strålebehandlingen. Valg av en av planene vil bli overlatt til den behandlende medisinske onkologen. Samtidig kjemoterapi vil bli holdt for et antall blodplater på <100 000 eller et absolutt antall nøytrofiler på < 1000 per kubikk mm.

IMRT-doser Primært mål (resterende grov sykdom): 66 Gy kalt CTV1 (2,2 Gy/fraksjon i 30 fraksjoner).

Middels risikomål: 57 Gy kalt CTV2 (1,9 Gy/fraksjon i 30 fraksjoner). Profylaktisk måldekning: 54 Gy kalt CTV3 (1,8 Gy/fraksjon i 30 fraksjoner).

IMRT-planlegging Behandlingsplanlegging CT-skanninger vil være nødvendig for å definere målvolumer. Behandlingsplanleggings-CT-skanningen bør innhentes med pasienten i samme stilling og immobiliseringsanordning som for behandling. Alt vev som skal bestråles må inkluderes i CT-skanningen. MR eller PET/CT-skanninger av hele kroppen kan inkluderes for å hjelpe til med å definere målvolumer, spesielt når primær eller retrofaryngeal nodalsykdom strekker seg nær bunnen av hodeskallen. Immobiliseringsanordningen bør inkludere immobilisering av nakke og skulder. GTV, CTV-er, PTV-er og normalt vev må angis på alle CT-skiver der disse strukturene finnes.

Primært mål CTV1: Alle regioner av GTV-R hos PR-pasienter vil motta 66 Gy i 30 fraksjoner, uten forsøk på å dekke resten av initial GTV. Det vil ikke være CTV1 hos CR-pasienter.

Mål CTV2 med middels risiko: Dette volumet omfatter alle innledende primære og nodale GTV-volumer, regioner ved siden av GTV (f.eks. kontralateral tungebunn), samt fullstendig anatomisk dekning av involverte cervikale nakkenivåer. Denne vil motta 57 Gy i 30 fraksjoner.

Profylaktisk måldekning CTV3: Dette volumet dekker alle ikke-involverte risikoknutebassenger. Denne vil motta 54 Gy i 30 fraksjoner.

Lavhals konvensjonell feltbehandling: Bilateral lavhals/supraclavikulære fossae vil i utgangspunktet bli behandlet med et stråledelt AP-felt til 40 Gy i 20 fraksjoner med en 3x3 cm larynxblokk tilpasset sentralaksen til den nedre kanten av IMRT-behandlingsfelt. Behandlingen vil deretter fortsette til 50 Gy med en midtlinjeblokk over 5 daglige fraksjoner. Cone-down AP midthals boosting til 56 Gy vil bli administrert til lavhals CTV2, ned til øvre kant av kragebenet. Behandlingen vil fortsette til 64 Gy for lavt hals CTV1-volum, med respekt for brachial plexus dosebegrensninger.

Dosespesifikasjon Den reseptbelagte dosen er isodose som omfatter minst 95 % av PTV. Ikke mer enn 20 % av noen PTV vil motta >110 % av den foreskrevne dosen. Ikke mer enn 1 % av noen PTV vil motta <93 % av den foreskrevne dosen. Ikke mer enn 1 % eller 1 cc av vevet utenfor PTV-ene vil motta >110 % av dosen som er foreskrevet til primær PTV.

Fraksjonering og behandlingsvarighet Behandlingen vil bli gitt én gang daglig, 5 fraksjoner per uke, over 6 uker. Alle mål vil bli behandlet samtidig. Pauser i behandlingen bør minimeres. Pause i behandlingstid på mer enn 5 dager vil anses som en stor variasjon og krever dokumentasjon som ligger til grunn for de spesifikke årsakene til behandlingspausen (f. relatert til studiemedisin og/eller kjemoterapi og/eller RT).

Funksjonelle livskvalitetsvurderinger Klinisk vurdering av behandlingsrelaterte symptomer og kostholdsstatus: MDASI-HN og MDADI-instrumenter vil bli selvadministrert av alle studiepersoner ved baseline, behandlingsavslutning og ved rutinemessige avtaler med post-strålingsovervåking over påfølgende 24 måneder. På disse tidspunktene vil ernæringsstatus også bli vurdert etter vekt, normalitet av diettscore basert på resultatene av PSS-HN, og sondeavhengighet for enhver mengde ernæringsinntak (ja/nei). Strålingsonkologisk forskningssykepleier vil føre tilsyn med gjennomføringen av disse instrumentene.

MD Anderson Dysfagia Inventory (MDADI): MDADI måler svelgerelatert livskvalitet (QOL) hos pasienter med svelgedysfunksjon. Den evaluerer pasientens fysiske, følelsesmessige og funksjonelle oppfatninger av svelgedysfunksjon, og har blitt validert hos hode- og nakkekreftpasienter.

Ytelsesstatusskala for hode- og nakkekreftpasienter (PSS-H&N): PSS-H&N er et klinikervurdert instrument som består av tre underskalaer: 1) normal kosthold, 2) offentlig spising og 3) taleforståelighet. Strålingsonkologisk forskningssykepleier eller logopedolog vil fullføre PSS-H&N.

Modifisert bariumsvelgestudie (MBS): Pasienter vil gjennomgå MBS-testing ved baseline, 4-6, 12 og 24 måneder etter fullført ART. Studier vil bli utført ved bruk av standard radiografiske systemer med et videofluoroskop fokusert på pasientens lepper anteriort, den bakre svelgveggen bakre, den harde ganen overlegen, og det øvre esophageal segmentet inferior. Rekkefølgen på boluspresentasjonen vil omfatte: to 5 ml Varibar tynn væskebolus, to 10 ml Varibar tynn væskebolus, to 20 ml Varibar tynn væskebolus, to kopper slurker med Varibar tynn væske, to purerte/Varibar puddingboluser, to solide boluser bestående av ¼ av en sandkakekjeks eller kjeks belagt med Varibar-pudding, og 2 forsøk med den vanskeligste konsistensen i A-P-planet. Følgende mål vil bli brukt for å kvantifisere MBS-funn: (1) Penetration-Aspiration Scale (PAS) - PAS er en kliniker vurdert 8-punkts, ordinær skala som brukes til å beskrive penetrasjons- og aspirasjonshendelser. Poeng bestemmes av dybden av bolusinvasjonen i luftveiene og pasientens respons; en høyere score antas å være et mer alvorlig tegn på dysfagi. Intra- og mellomdommerpålitelighet er etablert hos hode- og nakkekreftpasienter. (2) Orofaryngeal svelgeeffektivitet - (OPSE) er et globalt mål på svelgefunksjon definert som forholdet mellom prosenten svelget inn i spiserøret delt på orofaryngeal transittid. Dermed indikerer en høyere OPSE-score en tryggere og mer effektiv orofaryngeal svelging. Den oppnådde kontinuerlige skåren har vist seg å korrelere med graden av orofaryngeal dysfagi hos hode- og nakkekreftpasienter. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - NIH-SSS gir en kontinuerlig numerisk poengsum for å kvantifisere svelgesikkerhet ved å bruke 7 dysfagisymptomer, rester, penetrasjon, aspirasjon, respons på aspirasjon, esophageal entry, regurgitasjon og flere svelger. Skalaen demonstrerer høy reliabilitet (intra- og interterrater intraklasse-korrelasjonskoeffisient >.95) og validitet hos dysfagiske pasienter. Vi evaluerer samtidig nytten av det hos pasienter med hode- og nakkekreft. Logopeden vil fullføre PAS, OPSE og NIH-SSS under analyse av MBS-studien.

Spyttstrømkvantifisering: For ustimulert hvilesialometri vil hver pasient bli instruert om først å rense munnen ved å svelge. Med hodet holdt litt fremover vil pasienten bli instruert om ikke å svelge under den 5-minutters oppsamlingen, men la spytt samle seg i munnbunnen. Pasienten vil ekspektorere det akkumulerte spyttet til et forhåndsveid 100 ml hetteglass etter 60 sekunder. Pasienten vil gjenta denne prosedyren 4 ganger til for en total innsamlingstid på 5 minutter. På slutten av de 5 minuttene vil oppsamlingsampullen umiddelbart bli forseglet og veid. For hver innsamling vil den faktiske klokketiden ved starten og slutten av innsamlingen bli registrert, samt ampullens vekt før og etter prøvetakingen. Stimulert sialometri vil da bli utført. Pasientene vil hvile i 5 minutter før oppsamling. Den eksogene stimulanten vil være 20 ml sitronsyreoppløsning holdt i munnen i 1 minutt. Etter at pasienten har oppspytt denne løsningen, vil 5-minutters spyttoppsamling finne sted som beskrevet ovenfor. Disse målingene vil bli utført av stråleonkologisk forskningssykepleier.