Estudo da Quimioterapia Previa à Radioterapia e Quimioterapia em Pacientes com Câncer de Cavidade Oral Associado ao HPV

Quimioterapia de indução A quimioterapia de indução TPF será administrada conforme publicado no estudo de fase III TAX 323. Especificamente, cada ciclo consistirá em docetaxel na dose de 75 mg por metro quadrado, administrado em infusão de 1 hora no dia 1, seguido de cisplatina na dose de 75 mg por metro quadrado, administrado em infusão de 1 hora no dia dia 1 e fluorouracil na dose de 750 mg por metro quadrado por dia, administrado por infusão contínua nos dias 1 a 5. A quimioterapia de indução será administrada a cada 3 semanas por três ciclos, a menos que haja progressão distante da doença, efeitos tóxicos inaceitáveis, ou retirada do consentimento do paciente. Todos os pacientes deverão ter um dispositivo de acesso venoso contínuo, como uma linha PICC ou dispositivo do tipo Infusaport. Este é o padrão de tratamento para infusão contínua de fluoruracila. A avaliação da resposta por exame, TC com contraste e PET-CT de corpo inteiro será realizada após o terceiro ciclo de tratamento. A radioterapia ou quimiorradioterapia começará dentro de 3-4 semanas a partir da conclusão do programa de indução.

Seleção para radiação isolada versus quimiorradioterapia Para pacientes com RC/RP com RC no local primário após quimioterapia de indução, a terapia locorregional será ajustada ao risco de acordo com o estágio/características basais do tumor. A terapia local será 1) radioterapia como modalidade única para Tx (T1-2), T0-1 ou doença exofítica T2, N0-2a, ou será 2) quimiorradioterapia concomitante para Tx (T3), endofítico T2, T3, N2b -c doença. Os pacientes com PR no local primário receberão quimioterapia concomitante e dose reduzida de radiação.

Todos os pacientes SD/PD receberão quimioterapia concomitante e radiação em dose total. Os pacientes catalogados com progressão da doença com base em nova disseminação de doença metastática distante (DM) durante a quimioterapia de indução serão retirados do protocolo para consideração de terapia paliativa.

Quimioterapia concomitante A quimioterapia concomitante consistirá em cisplatina administrada a 35 mg/m2 semanalmente durante seis ciclos OU carboplatina administrada a AUC 1,5 semanalmente durante seis ciclos. A quimioterapia concomitante começará durante a primeira semana de tratamento com radiação. A seleção de qualquer horário ficará a critério do médico oncologista responsável. A quimioterapia concomitante será mantida para uma contagem de plaquetas <100.000 ou uma contagem absoluta de neutrófilos <1.000 por mm cúbico.

Doses de IMRT Alvo Primário (doença bruta residual): 66 Gy denominado CTV1 (2,2 Gy/fração em 30 frações).

Alvo de risco intermediário: 57 Gy denominado CTV2 (1,9 Gy/fração em 30 frações). Cobertura Alvo Profilática: 54 Gy denominado CTV3 (1,8 Gy/fração em 30 frações).

Planejamento de IMRT Planejamento de tratamento As tomografias computadorizadas serão necessárias para definir os volumes-alvo. A tomografia computadorizada de planejamento do tratamento deve ser adquirida com o paciente na mesma posição e dispositivo de imobilização do tratamento. Todos os tecidos a serem irradiados devem ser incluídos na tomografia computadorizada. RM ou PET/CT de corpo inteiro podem ser incluídos para auxiliar na definição dos volumes-alvo, especialmente quando a doença nodal primária ou retrofaríngea se estende perto da base do crânio. O dispositivo de imobilização deve incluir imobilização do pescoço e ombro. GTV, CTVs, PTVs e tecidos normais devem ser delineados em todos os cortes de TC em que essas estruturas existam.

Alvo primário CTV1: Todas as regiões de GTV-R em pacientes PR receberão 66 Gy em 30 frações, sem tentativa de cobrir o restante do GTV inicial. Não haverá CTV1 em pacientes CR.

Alvo de risco intermediário CTV2: Este volume abrange todos os volumes GTV primários e nodais iniciais, regiões adjacentes ao GTV (por exemplo, base contralateral da língua), bem como cobertura anatômica completa dos níveis cervicais envolvidos. Este receberá 57 Gy em 30 frações.

Prophylactic Target Coverage CTV3: Este volume abrange todas as bacias nodais não envolvidas em risco. Este receberá 54 Gy em 30 frações.

Tratamento de campo convencional de baixo pescoço: As fossas supraclaviculares/baixo pescoço bilaterais serão inicialmente tratadas com um campo AP de feixe dividido a 40 Gy em 20 frações com um bloco de laringe de 3x3 cm combinado no eixo central com a borda inferior dos campos de tratamento IMRT. O tratamento continuará até 50 Gy com um bloqueio medular em 5 frações diárias. O reforço AP do meio do pescoço para baixo para 56 Gy será administrado no CTV2 do pescoço baixo, até a borda superior da clavícula. O tratamento continuará até 64 Gy para volumes baixos de CTV1 no pescoço, respeitando as limitações de dose do plexo braquial.

Especificação da dose A dose prescrita é a isodose que engloba pelo menos 95% do PTV. Não mais do que 20% de qualquer PTV receberá >110% de sua dose prescrita. Não mais do que 1% de qualquer PTV receberá <93% de sua dose prescrita. Não mais do que 1% ou 1 cc do tecido fora dos PTVs receberá >110% da dose prescrita para o PTV primário.

Fracionamento e duração do tratamento O tratamento será administrado uma vez ao dia, 5 frações por semana, durante 6 semanas. Todos os alvos serão tratados simultaneamente. Intervalos no tratamento devem ser minimizados. Intervalo no tempo de tratamento de mais de 5 dias será considerado uma variação importante e requer documentação subjacente às razões específicas para a interrupção do tratamento (ex. relacionados ao medicamento do estudo e/ou quimioterapia e/ou RT).

Avaliações Funcionais de Qualidade de Vida Avaliação Clínica de Sintomas Relacionados ao Tratamento e Estado Alimentar: Os instrumentos MDASI-HN e MDADI serão auto-administrados por todos os participantes do estudo na linha de base, conclusão do tratamento e em consultas de vigilância pós-radiação de rotina durante o 24 meses subsequentes. Nesses momentos, o estado nutricional também será avaliado pelo peso, normalidade do escore da dieta com base nos resultados do PSS-HN e dependência do tubo de alimentação para qualquer quantidade de ingestão nutricional (sim/não). A enfermeira de pesquisa em oncologia de radiação supervisionará a conclusão desses instrumentos pelo sujeito.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): O MDADI mede a qualidade de vida (QOL) relacionada à deglutição em pacientes com disfunção da deglutição. Ele avalia as percepções físicas, emocionais e funcionais do paciente sobre a disfunção da deglutição e foi validado em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

Escala de Status de Desempenho para Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço (PSS-H&N): O PSS-H&N é um instrumento avaliado por médicos que consiste em três subescalas: 1) normalidade da dieta, 2) alimentação em público e 3) compreensão da fala. A enfermeira de pesquisa em oncologia de radiação ou fonoaudióloga preencherá o PSS-H&N.

Estudo Modified Barium Swallow (MBS): Os pacientes serão submetidos a testes de MBS no início, 4-6, 12 e 24 meses após a conclusão da ART. Os estudos serão realizados usando sistemas radiográficos padrão com um videofluoroscópio focado nos lábios do paciente anteriormente, na parede posterior da faringe posteriormente, no palato duro superiormente e no segmento superior do esôfago inferiormente. A ordem de apresentação do bolo incluirá: dois bolos de líquido fino Varibar de 5 ml, dois bolos de líquido fino Varibar de 10 ml, dois bolos de líquido fino Varibar de 20 ml, duas xícaras de líquido fino Varibar, dois bolos de purê/pudim Varibar, dois bolos sólidos constituídos por ¼ de biscoito amanteigado ou cracker coberto com pudim Varibar e 2 tentativas de consistência mais difícil no plano A-P. As seguintes medidas serão usadas para quantificar os achados da MBS: (1) Escala de penetração-aspiração (PAS) - A PAS é uma escala ordinal de 8 pontos avaliada pelo clínico usada para descrever eventos de penetração e aspiração. As pontuações são determinadas pela profundidade da invasão do bolo nas vias aéreas e pela resposta do paciente; uma pontuação mais alta é considerada um sinal mais grave de disfagia. A confiabilidade intra e interjuízes foi estabelecida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. (2) Eficiência de deglutição orofaríngea - (OPSE) é uma medida global da função de deglutição definida como a proporção da porcentagem deglutida no esôfago dividida pelo tempo de trânsito orofaríngeo. Assim, um escore OPSE mais alto indica uma deglutição orofaríngea mais segura e eficiente. Verificou-se que a pontuação contínua obtida se correlaciona com o grau de disfagia orofaríngea em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - O NIH-SSS fornece uma pontuação numérica contínua para quantificar a segurança da deglutição usando 7 sintomas de disfagia, resíduo, penetração, aspiração, resposta à aspiração, entrada esofágica, regurgitação e várias andorinhas. A escala demonstra alta confiabilidade (coeficiente de correlação intraclasse intra e interexaminador >0,95) e validade em pacientes disfágicos. Estamos avaliando simultaneamente sua utilidade em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O fonoaudiólogo preencherá o PAS, OPSE e NIH-SSS durante a análise do estudo MBS.

Quantificação do Fluxo Salivar: Para a sialometria de repouso não estimulada, cada paciente será instruído a primeiro limpar a boca deglutindo. Com a cabeça ligeiramente para frente, o paciente será instruído a não engolir durante a coleta de 5 minutos, mas permitir que a saliva se acumule no assoalho da boca. O paciente irá expectorar a saliva acumulada em um frasco de 100 mL pré-pesado após 60 segundos. O paciente repetirá este procedimento mais 4 vezes para um tempo total de coleta de 5 minutos. Ao final dos 5 minutos, o frasco coletor será prontamente lacrado e pesado. Para cada coleta, o horário real do relógio no início e no final da coleta será registrado, bem como o peso do frasco antes e depois da coleta da amostra. A sialometria estimulada será então realizada. Os pacientes descansarão por 5 minutos antes da coleta. O estimulante exógeno será 20 mL de solução de ácido cítrico mantido na boca por 1 minuto. Depois que o paciente expectorar esta solução, a coleta de saliva de 5 minutos ocorrerá conforme descrito acima. Essas medições serão feitas pela enfermeira de pesquisa oncológica de radiação.