Studie av kemoterapi före strålbehandling och kemoterapi hos patienter med HPV-associerad cancer i munhålan

Induktionskemoterapi TPF-induktionskemoterapi kommer att administreras som publicerats från TAX 323 fas III-studien. Specifikt kommer varje cykel att bestå av docetaxel i en dos av 75 mg per kvadratmeter, administrerad som en 1-timmes infusion på dag 1, följt av cisplatin i en dos av 75 mg per kvadratmeter, administrerad som en 1-timmes infusion på dag 1, och fluorouracil i en dos av 750 mg per kvadratmeter och dag, administrerat genom kontinuerlig infusion dag 1 till 5. Induktionskemoterapi kommer att ges var tredje vecka under tre cykler, såvida det inte finns en avlägsen sjukdomsprogression, oacceptabla toxiska effekter, eller återkallande av samtycke av patienten. Alla patienter kommer att behöva ha en enhet för kontinuerlig venös åtkomst såsom en PICC-linje eller enhet av typen Infusaport. Detta är standardvård för kontinuerlig infusion av fluorouracil. Svarsbedömning genom undersökning, kontrastförstärkt datortomografi och helkropps-PET-CT kommer att utföras efter den tredje behandlingscykeln. Strålbehandling eller kemoradioterapi kommer att påbörjas inom 3-4 veckor från det att induktionsprogrammet avslutats.

Urval för enbart strålning vs. kemoradioterapi För CR/PR-patienter med CR på det primära stället efter induktionskemoterapi kommer lokoregional terapi att riskjusteras enligt tumörstadiet/karakteristika vid baslinjen. Lokal terapi kommer att vara 1) strålbehandling som en enda modalitet för Tx (T1-2), T0-1 eller exofytisk T2, N0-2a sjukdom, eller kommer att vara 2) samtidig kemoradioterapi för Tx (T3), endofytisk T2, T3, N2b -c sjukdom. Patienter med PR på den primära platsen kommer att få samtidig kemoterapi och strålning med reducerad dos.

Alla SD/PD-patienter kommer att få samtidig kemoterapi och fulldosstrålning. Patienter som katalogiserats med sjukdomsprogression på basis av ny fjärrmetastatisk sjukdomsspridning (DM) under induktionskemoterapi kommer att tas bort från protokollet för övervägande av palliativ terapi.

Samtidig kemoterapi Samtidig kemoterapi kommer att bestå av cisplatin ges med 35 mg/m2 per vecka under sex cykler ELLER karboplatin ges vid AUC 1,5 per vecka under sex cykler. Samtidig kemoterapi kommer att starta under den första veckan av strålbehandlingen. Valet av endera schemat kommer att överlåtas till den behandlande medicinska onkologen. Samtidig kemoterapi kommer att hållas för ett trombocytantal på <100 000 eller ett absolut antal neutrofiler på < 1000 per kubik mm.

IMRT-doser Primärt mål (resterande grov sjukdom): 66 Gy kallas CTV1 (2,2 Gy/fraktion i 30 fraktioner).

Medelriskmål: 57 Gy kallas CTV2 (1,9 Gy/fraktion i 30 fraktioner). Profylaktisk måltäckning: 54 Gy kallas CTV3 (1,8 Gy/fraktion i 30 fraktioner).

IMRT-planering Behandlingsplanering CT-skanningar kommer att krävas för att definiera målvolymer. Datortomografin för behandlingsplanering ska inhämtas med patienten i samma position och immobiliseringsanordning som för behandling. Alla vävnader som ska bestrålas måste inkluderas i CT-skanningen. MRT eller PET/CT-skanningar av hela kroppen kan inkluderas för att hjälpa till vid definitionen av målvolymer, särskilt när primär eller retrofaryngeal nodalsjukdom sträcker sig nära skallbasen. Immobiliseringsanordningen bör innefatta immobilisering av nacke och axlar. GTV, CTV, PTV och normala vävnader måste anges på alla CT-skivor där dessa strukturer finns.

Primärt mål CTV1: Alla regioner av GTV-R hos PR-patienter kommer att få 66 Gy i 30 fraktioner, utan några försök att täcka återstoden av initial GTV. Det kommer inte att finnas någon CTV1 hos CR-patienter.

Mellanriskmål CTV2: Denna volym omfattar alla initiala primära och nodala GTV-volymer, regioner som gränsar till GTV (t.ex. kontralateral tungbas), samt fullständig anatomisk täckning av involverade cervikala halsnivåer. Detta kommer att få 57 Gy i 30 fraktioner.

Profylaktisk måltäckning CTV3: Denna volym täcker alla icke inblandade nodalbassänger i riskzonen. Detta kommer att få 54 Gy i 30 fraktioner.

Konventionell låghalsbehandling: Bilaterala låghalsade/supraklavikulära fossae kommer initialt att behandlas med ett stråldelat AP-fält till 40 Gy i 20 fraktioner med ett 3x3 cm larynxblock matchat på centralaxeln med den nedre kanten av IMRT-behandlingsfält. Behandlingen kommer sedan att fortsätta till 50 Gy med ett mittlinjeblock över 5 dagliga fraktioner. Cone-down AP midneck boosting till 56 Gy kommer att administreras till låghalsad CTV2, ner till den övre kanten av nyckelbenet. Behandlingen kommer att fortsätta till 64 Gy för låga CTV1-volymer i halsen, med respekt för dosbegränsningar för plexus brachialis.

Dosspecifikation Den receptbelagda dosen är den isodos som omfattar minst 95 % av PTV. Inte mer än 20 % av någon PTV kommer att få >110 % av sin ordinerade dos. Högst 1 % av någon PTV kommer att få <93 % av sin ordinerade dos. Högst 1 % eller 1 cc av vävnaden utanför PTV:erna kommer att få >110 % av den dos som ordinerats till den primära PTV:n.

Fraktionering och behandlingslängd Behandlingen kommer att ges en gång dagligen, 5 fraktioner per vecka, under 6 veckor. Alla mål kommer att behandlas samtidigt. Avbrott i behandlingen bör minimeras. Avbrott i behandlingstid på mer än 5 dagar kommer att betraktas som en stor variation och kräver dokumentation som ligger till grund för de specifika orsakerna till behandlingsuppehållet (ex. relaterat till studieläkemedel och/eller kemoterapi och/eller RT).

Funktionella livskvalitetsbedömningar Klinisk bedömning av behandlingsrelaterade symtom och koststatus: MDASI-HN- och MDADI-instrument kommer att administreras av alla försökspersoner vid baslinjen, behandlingens slutförande och vid rutinmässiga möten för övervakning efter strålning under efterföljande 24 månader. Vid dessa tidpunkter kommer näringsstatus också att bedömas utifrån vikt, normalitet för dietpoäng baserat på resultaten av PSS-HN, och sondberoende för varje mängd näringsintag (ja/nej). Strålningsonkologisk forskningssjuksköterska kommer att övervaka färdigställandet av dessa instrument.

MD Anderson Dysfagia Inventory (MDADI): MDADI mäter sväljrelaterad livskvalitet (QOL) hos patienter med sväljningsstörning. Den utvärderar patientens fysiska, känslomässiga och funktionella uppfattningar om sväljdysfunktion och har validerats hos patienter med huvud- och halscancer.

Prestationsstatusskala för patienter med huvud- och nackcancer (PSS-H&N): PSS-H&N är ett instrument som har klassats av kliniker som består av tre underskalor: 1) normal kost, 2) offentligt ätande och 3) talförstålighet. Strålningsonkologisk forskningssjuksköterska eller logoped kommer att slutföra PSS-H&N.

Studie med modifierad bariumsvala (MBS): Patienterna kommer att genomgå MBS-test vid baslinjen, 4-6, 12 och 24 månader efter avslutad ART. Studier kommer att utföras med standardröntgensystem med ett videofluoroskop fokuserat på patientens läppar anteriort, den bakre svalgväggen baktill, den hårda gommen ovanför och det övre esofagussegmentet nedåt. Ordningen för boluspresentation kommer att inkludera: två 5 ml Varibar tunn vätskebolus, två 10 ml Varibar tunn vätskebolus, två 20 ml Varibar tunn vätskebolus, två koppar klunkar Varibar tunn vätska, två mosade/Varibar puddingbolusar, två fasta bolusdoser bestående av ¼ av en mördegskaka eller kex belagd med Varibar-pudding och 2 försök med den svåraste konsistensen i A-P-planet. Följande mått kommer att användas för att kvantifiera MBS-fynd: (1) Penetration-Aspiration Scale (PAS) - PAS är en 8-gradig ordinär skala för kliniker som används för att beskriva penetrations- och aspirationshändelser. Poängen bestäms av djupet av bolusinvasionen i luftvägarna och patientens svar; ett högre betyg antas vara ett allvarligare tecken på dysfagi. Intra- och mellandomartillförlitlighet har etablerats hos patienter med huvud- och halscancer. (2) Orofaryngeal sväljningseffektivitet - (OPSE) är ett globalt mått på sväljfunktionen definierad som förhållandet mellan procenten som sväljs in i matstrupen dividerat med orofaryngeal transittid. Således indikerar en högre OPSE-poäng en säkrare och effektivare orofaryngeal svälja. Den erhållna kontinuerliga poängen har visat sig korrelera med graden av orofaryngeal dysfagi hos patienter med huvud- och halscancer. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - NIH-SSS ger en kontinuerlig numerisk poäng för att kvantifiera sväljsäkerhet med hjälp av 7 dysfagisymptom, rester, penetration, aspiration, svar på aspiration, matstrupsinträde, uppstötningar och flera svalor. Skalan visar hög tillförlitlighet (intra- och interterrater intraklasskorrelationskoefficient >.95) och validitet hos dysfagiska patienter. Vi utvärderar samtidigt dess användbarhet hos patienter med huvud- och halscancer. Logopeden kommer att slutföra PAS, OPSE och NIH-SSS under analys av MBS-studien.

Kvantifiering av salivflöde: För ostimulerad vilosialometri kommer varje patient att instrueras att först rensa munnen genom att svälja. Med huvudet hållet något framåt kommer patienten att instrueras att inte svälja under den 5-minutersuppsamlingen, utan att låta saliv samlas i munbotten. Patienten kommer att upphosta den ackumulerade saliven i en förvägd 100 ml injektionsflaska efter 60 sekunder. Patienten kommer att upprepa denna procedur ytterligare 4 gånger för en total uppsamlingstid på 5 minuter. Vid slutet av de 5 minuterna försluts och vägs uppsamlingsflaskan omedelbart. För varje insamling kommer den faktiska klocktiden i början och slutet av insamlingen att registreras samt flaskans vikt före och efter provtagningen. Stimulerad sialometri kommer sedan att utföras. Patienterna kommer att vila i 5 minuter före uppsamling. Den exogena stimulanten kommer att vara 20 ml citronsyralösning som hålls i munnen i 1 minut. Efter att patienten upphostat denna lösning, kommer 5 minuters salivuppsamling att ske enligt beskrivningen ovan. Dessa mätningar kommer att göras av strålningsonkologisk forskningssköterska.