Studie van chemotherapie voorafgaand aan radiotherapie en chemotherapie bij patiënten met HPV-geassocieerde kanker van de mondholte

Inductiechemotherapie TPF-inductiechemotherapie zal worden toegediend zoals gepubliceerd in de TAX 323 fase III-studie. Concreet zal elke cyclus bestaan ​​uit docetaxel in een dosis van 75 mg per vierkante meter, toegediend als een 1 uur durend infuus op dag 1, gevolgd door cisplatine in een dosis van 75 mg per vierkante meter, toegediend als een 1 uur durend infuus op dag 1. dag 1, en fluorouracil in een dosis van 750 mg per vierkante meter per dag, toegediend via een continu infuus op dag 1 tot 5. Inductiechemotherapie zal elke 3 weken worden gegeven gedurende drie cycli, tenzij er verre ziekteprogressie is, onaanvaardbare toxische effecten, of intrekking van de toestemming door de patiënt. Alle patiënten moeten een apparaat voor continue veneuze toegang hebben, zoals een PICC-lijn of een apparaat van het type Infusaport. Dit is standaardzorg voor continue infusie fluorouracil. Responsbeoordeling door middel van onderzoek, contrastversterkte CT-beeldvorming en PET-CT van het hele lichaam zal worden uitgevoerd na de derde behandelingscyclus. Radiotherapie of chemoradiotherapie begint binnen 3-4 weken na beëindiging van het inductieprogramma.

Selectie voor alleen bestraling vs. chemoradiotherapie Voor CR/PR-patiënten met CR op de primaire plaats na inductiechemotherapie zal de locoregionale therapie voor risico worden aangepast op basis van het tumorstadium/karakteristieken bij aanvang. Lokale therapie zal zijn 1) radiotherapie als een enkele modaliteit voor Tx (T1-2), T0-1 of exofytische T2, N0-2a ziekte, of zal 2) gelijktijdige chemoradiotherapie zijn voor Tx (T3), endofytische T2, T3, N2b -c ziekte. Patiënten met PR op de primaire locatie krijgen gelijktijdig chemotherapie en bestraling met een lagere dosis.

Alle SD / PD-patiënten krijgen gelijktijdig chemotherapie en volledige dosis bestraling. Patiënten gecatalogiseerd met ziekteprogressie op basis van nieuwe metastatische ziekteverspreiding (DM) op afstand tijdens inductiechemotherapie zullen van het protocol worden gehaald om palliatieve therapie te overwegen.

Gelijktijdige chemotherapie Gelijktijdige chemotherapie bestaat uit wekelijks cisplatine toegediend in een dosis van 35 mg/m2 gedurende zes cycli OF carboplatine toegediend in een AUC van 1,5 wekelijks gedurende zes cycli. Gelijktijdige chemotherapie begint tijdens de eerste week van de bestraling. De selectie van beide schema's wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelend medisch oncoloog. Gelijktijdige chemotherapie wordt aangehouden voor een aantal bloedplaatjes van <100.000 of een absoluut aantal neutrofielen van < 1000 per kubieke mm.

IMRT-doses Primair doel (resterende grove ziekte): 66 Gy genaamd CTV1 (2,2 Gy/fractie in 30 fracties).

Gemiddeld risicodoel: 57 Gy genaamd CTV2 (1,9 Gy/fractie in 30 fracties). Profylactische doeldekking: 54 Gy genaamd CTV3 (1,8 Gy/fractie in 30 fracties).

IMRT-planning Behandelingsplanning CT-scans zijn nodig om doelvolumes te bepalen. De CT-scan voor de behandelingsplanning moet worden gemaakt met de patiënt in dezelfde positie en dezelfde immobilisatie-inrichting als voor de behandeling. Alle te bestralen weefsels moeten in de CT-scan worden opgenomen. MRI of PET/CT-scans van het hele lichaam kunnen worden opgenomen om te helpen bij het definiëren van doelvolumes, vooral wanneer de primaire of retrofarynxknoopziekte zich uitbreidt nabij de schedelbasis. Het immobilisatieapparaat moet nek- en schouderimmobilisatie omvatten. GTV, CTV's, PTV's en normale weefsels moeten worden omlijnd op alle CT-coupes waarin deze structuren voorkomen.

Primair doel CTV1: Alle regio's van GTV-R bij PR-patiënten ontvangen 66 Gy in 30 fracties, zonder poging om de rest van de initiële GTV te dekken. Er zal geen CTV1 zijn bij CR-patiënten.

Doelgroep CTV2 met gemiddeld risico: dit volume omvat alle initiële primaire en nodale GTV-volumes, regio's grenzend aan GTV (bijv. contralaterale basis van de tong), evenals volledige anatomische dekking van betrokken cervicale nekniveaus. Deze ontvangt 57 Gy in 30 fracties.

Profylactische doeldekking CTV3: Dit deel omvat alle niet-betrokken nodale bekkens die risico lopen. Deze ontvangt 54 Gy in 30 fracties.

Conventionele veldbehandeling lage nek: Bilaterale lage nek/supraclaviculaire fossae zullen in eerste instantie worden behandeld met een straalgesplitst AP-veld tot 40 Gy in 20 fracties met een 3x3 cm larynxblok dat op de centrale as overeenkomt met de onderste rand van IMRT-behandelingsvelden. De behandeling wordt dan voortgezet tot 50 Gy met een middellijnkoordblok gedurende 5 dagelijkse fracties. Cone-down AP mid-neck boosting tot 56 Gy zal worden toegediend aan CTV2 met lage hals, tot aan de bovenste rand van het sleutelbeen. De behandeling wordt voortgezet tot 64 Gy voor CTV1-volumes in de lage nek, met inachtneming van de dosisbeperkingen van de plexus brachialis.

Dosisspecificatie De voorgeschreven dosis is de isodose die ten minste 95% van de PTV omvat. Niet meer dan 20% van elke PTV krijgt >110% van de voorgeschreven dosis. Niet meer dan 1% van elke PTV krijgt <93% van de voorgeschreven dosis. Niet meer dan 1% of 1 cc van het weefsel buiten de PTV's krijgt >110% van de aan de primaire PTV voorgeschreven dosis.

Fractionering en behandelingsduur De behandeling wordt eenmaal daags toegediend, 5 fracties per week, gedurende 6 weken. Alle doelwitten worden tegelijkertijd behandeld. Onderbrekingen in de behandeling moeten tot een minimum worden beperkt. Een onderbreking in de behandeltijd van meer dan 5 dagen wordt beschouwd als een grote variatie en vereist documentatie die de specifieke redenen voor de onderbreking van de behandeling ondersteunt (bijv. gerelateerd aan het onderzoeksgeneesmiddel en/of chemotherapie en/of RT).

Functionele beoordelingen van de kwaliteit van leven Klinische beoordeling van behandelingsgerelateerde symptomen en voedingsstatus: MDASI-HN- en MDADI-instrumenten zullen door alle proefpersonen zelf worden toegediend bij aanvang, voltooiing van de behandeling en bij routinematige controleafspraken na bestraling gedurende de volgende 24 maanden. Op deze tijdstippen wordt de voedingsstatus ook beoordeeld aan de hand van het gewicht, de score voor normaliteit van het dieet op basis van de resultaten van de PSS-HN en de afhankelijkheid van de voedingssonde voor elke hoeveelheid voedselinname (ja/nee). De onderzoeksverpleegkundige radiotherapie-oncologie zal toezicht houden op de voltooiing van deze instrumenten.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): De MDADI meet de slikgerelateerde kwaliteit van leven (QOL) bij patiënten met slikstoornissen. Het evalueert de fysieke, emotionele en functionele perceptie van de patiënt van slikstoornissen en is gevalideerd bij patiënten met hoofd-halskanker.

Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients (PSS-H&N): De PSS-H&N is een door de arts beoordeeld instrument dat uit drie subschalen bestaat: 1) normale voeding, 2) openbaar eten en 3) spraakverstaanbaarheid. De onderzoeksverpleegkundige radiotherapie-oncologie of logopedist vult de PSS-H&N in.

Modified Barium Swallow (MBS)-onderzoek: patiënten ondergaan MBS-testen bij baseline, 4-6, 12 en 24 maanden na voltooiing van ART. Studies zullen worden uitgevoerd met behulp van standaard radiografische systemen met een videofluoroscoop gericht op de lippen van de patiënt anterieur, de achterwand van de keelholte posterieur, het harde gehemelte superieur en het bovenste slokdarmsegment inferieur. De volgorde van boluspresentatie omvat: twee Varibar-bolussen dunne vloeistof van 5 ml, twee Varibar-bolussen dunne vloeistof van 10 ml, twee Varibar-bolussen dunne vloeistof van 20 ml, twee slokjes Varibar dunne vloeistof in kopjes, twee bolussen gepureerde/Varibar-pudding, twee stevige bolussen bestaande uit ¼ van een zandkoekkoekje of cracker bedekt met Varibar-pudding, en 2 proeven van de moeilijkste consistentie in het A-P-vlak. De volgende metingen zullen worden gebruikt om MBS-bevindingen te kwantificeren: (1) Penetratie-Aspiratieschaal (PAS) - De PAS is een 8-punts, ordinale schaal die door een clinicus wordt beoordeeld en wordt gebruikt om penetratie- en aspiratiegebeurtenissen te beschrijven. Scores worden bepaald door de diepte van de bolusinvasie in de luchtweg en de reactie van de patiënt; een hogere score wordt verondersteld een ernstiger teken van dysfagie te zijn. Intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is vastgesteld bij patiënten met hoofd-halskanker. (2) Orofaryngeale slikefficiëntie - (OPSE) is een globale maatstaf voor de slikfunctie, gedefinieerd als de verhouding van het percentage dat is ingeslikt in de slokdarm gedeeld door de orofaryngeale transittijd. Een hogere OPSE-score duidt dus op een veiliger en efficiënter orofaryngeaal slikken. Er is gevonden dat de verkregen continue score correleert met de mate van orofaryngeale dysfagie bij patiënten met hoofd-halskanker. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - De NIH-SSS biedt een continue numerieke score om de slikveiligheid te kwantificeren met behulp van 7 dysfagiesymptomen, residu, penetratie, aspiratie, reactie op aspiratie, slokdarminvoer, regurgitatie en meerdere zwaluwen. De schaal vertoont een hoge betrouwbaarheid (intra- en interbeoordelaar intraclass correlatiecoëfficiënt > 0,95) en validiteit bij patiënten met dysfagie. We evalueren tegelijkertijd het nut ervan bij patiënten met hoofd-halskanker. De spraakpatholoog zal de PAS, OPSE en NIH-SSS invullen tijdens de analyse van het MBS-onderzoek.

Kwantificering van de speekselstroom: Voor ongestimuleerde sialometrie in rust wordt elke patiënt geïnstrueerd om eerst de mond te ledigen door te slikken. Met het hoofd iets naar voren gehouden, wordt de patiënt geïnstrueerd om tijdens de 5 minuten durende verzameling niet te slikken, maar om speeksel in de mondbodem te laten verzamelen. De patiënt spuwt het opgehoopte speeksel na 60 seconden uit in een vooraf gewogen flacon van 100 ml. De patiënt herhaalt deze procedure nog 4 keer voor een totale verzameltijd van 5 minuten. Aan het einde van de 5 minuten wordt het verzamelflesje onmiddellijk verzegeld en gewogen. Voor elke afname wordt de werkelijke kloktijd aan het begin en einde van de afname geregistreerd, evenals het gewicht van de flacons voor en na de afname van het monster. Gestimuleerde sialometrie zal dan worden uitgevoerd. Patiënten rusten 5 minuten voordat ze worden afgenomen. Het exogene stimulerende middel is 20 ml citroenzuuroplossing die gedurende 1 minuut in de mond wordt gehouden. Nadat de patiënt deze oplossing heeft opgehoest, vindt er gedurende 5 minuten speekselverzameling plaats zoals hierboven beschreven. Deze metingen worden uitgevoerd door de onderzoeksverpleegkundige radiotherapie-oncologie.