Estudio de Quimioterapia Previa a Radioterapia y Quimioterapia en Pacientes con Cáncer de Cavidad Oral Asociado al VPH

Quimioterapia de inducción La quimioterapia de inducción TPF se administrará según lo publicado en el ensayo de fase III TAX 323. En concreto, cada ciclo consistirá en docetaxel a dosis de 75 mg por metro cuadrado, administrado en infusión de 1 hora el día 1, seguido de cisplatino a dosis de 75 mg por metro cuadrado, administrado en infusión de 1 hora el día 1. el día 1, y fluorouracilo a una dosis de 750 mg por metro cuadrado por día, administrados en infusión continua los días 1 a 5. La quimioterapia de inducción se administrará cada 3 semanas durante tres ciclos, a menos que haya progresión de la enfermedad a distancia, efectos tóxicos inaceptables, o retirada del consentimiento por parte del paciente. Todos los pacientes deberán tener un dispositivo de acceso venoso continuo, como una línea PICC o un dispositivo tipo Infusaport. Este es el tratamiento estándar para la infusión continua de fluorouracilo. La evaluación de la respuesta mediante examen, tomografía computarizada con contraste y PET-CT de cuerpo entero se realizará después del tercer ciclo de tratamiento. La radioterapia o la quimiorradioterapia comenzarán dentro de las 3 a 4 semanas posteriores a la finalización del programa de inducción.

Selección para radiación sola versus quimiorradioterapia Para los pacientes con RC/PR con RC en el sitio primario después de la quimioterapia de inducción, la terapia locorregional se ajustará al riesgo de acuerdo con el estadio/características basales del tumor. La terapia local será 1) radioterapia como modalidad única para Tx (T1-2), T0-1 o enfermedad exofítica T2, N0-2a, o será 2) quimiorradioterapia concomitante para Tx (T3), endofítico T2, T3, N2b -c enfermedad. Los pacientes con PR en el sitio primario recibirán quimioterapia simultánea y dosis reducidas de radiación.

Todos los pacientes con SD/PD recibirán quimioterapia simultánea y dosis completa de radiación. Los pacientes catalogados con progresión de la enfermedad sobre la base de una nueva diseminación de la enfermedad metastásica (DM) a distancia durante la quimioterapia de inducción serán retirados del protocolo para ser considerados como terapia paliativa.

Quimioterapia concurrente La quimioterapia concurrente consistirá en cisplatino administrado a una dosis de 35 mg/m2 semanalmente durante seis ciclos O carboplatino administrado a un AUC de 1,5 semanalmente durante seis ciclos. La quimioterapia concurrente comenzará durante la primera semana de tratamiento con radiación. La selección de cualquiera de los horarios se dejará a discreción del médico oncólogo tratante. La quimioterapia concurrente se suspenderá para un recuento de plaquetas de <100 000 o un recuento absoluto de neutrófilos de <1000 por mm cúbico.

Dosis de IMRT Objetivo primario (enfermedad macroscópica residual): 66 Gy denominados CTV1 (2,2 Gy/fracción en 30 fracciones).

Meta de Riesgo Intermedio: 57 Gy denominados CTV2 (1,9 Gy/fracción en 30 fracciones). Cobertura objetivo profiláctica: 54 Gy denominados CTV3 (1,8 Gy/fracción en 30 fracciones).

Planificación de IMRT Planificación del tratamiento Se requerirán tomografías computarizadas para definir los volúmenes objetivo. La tomografía computarizada de planificación del tratamiento debe adquirirse con el paciente en la misma posición y dispositivo de inmovilización que para el tratamiento. Todos los tejidos a irradiar deben incluirse en la tomografía computarizada. Se pueden incluir resonancias magnéticas o tomografías por emisión de positrones/tomografía computarizada de todo el cuerpo para ayudar en la definición de los volúmenes objetivo, especialmente cuando la enfermedad ganglionar retrofaríngea o primaria se extiende cerca de la base del cráneo. El dispositivo de inmovilización debe incluir inmovilización de cuello y hombro. GTV, CTV, PTV y tejidos normales deben delinearse en todos los cortes de TC en los que existan estas estructuras.

Objetivo principal CTV1: todas las regiones de GTV-R en pacientes con RP recibirán 66 Gy en 30 fracciones, sin intentar cubrir el resto del GTV inicial. No habrá CTV1 en pacientes CR.

Objetivo de riesgo intermedio CTV2: este volumen abarca todos los volúmenes GTV primarios y nodales iniciales, regiones adyacentes a GTV (p. base contralateral de la lengua), así como la cobertura anatómica completa de los niveles del cuello cervical involucrados. Este recibirá 57 Gy en 30 fracciones.

Cobertura del objetivo profiláctico CTV3: este volumen cubre todas las cuencas ganglionares en riesgo no involucradas. Este recibirá 54 Gy en 30 fracciones.

Tratamiento de campo convencional de cuello bajo: las fosas supraclaviculares/cuello bajo bilaterales se tratarán inicialmente con un campo AP de haz dividido a 40 Gy en 20 fracciones con un bloqueo de laringe de 3x3 cm emparejado en el eje central con el borde inferior de los campos de tratamiento de IMRT. Luego, el tratamiento continuará hasta 50 Gy con un bloqueo del cordón en la línea media durante 5 fracciones diarias. Se administrará un refuerzo AP medio del cuello de cono hacia abajo a 56 Gy en la parte inferior del cuello CTV2, hasta el borde superior de la clavícula. El tratamiento continuará a 64 Gy para volúmenes bajos de CTV1 en el cuello, respetando las limitaciones de dosis del plexo braquial.

Especificación de dosis La dosis de prescripción es la isodosis que abarca al menos el 95% del PTV. No más del 20 % de cualquier PTV recibirá >110 % de su dosis prescrita. No más del 1% de cualquier PTV recibirá <93% de su dosis prescrita. No más del 1 % o 1 cc del tejido fuera de los PTV recibirán >110 % de la dosis prescrita al PTV primario.

Fraccionamiento y duración del tratamiento El tratamiento se administrará una vez al día, 5 fracciones por semana, durante 6 semanas. Todos los objetivos serán tratados simultáneamente. Se deben minimizar las interrupciones en el tratamiento. La interrupción en el tiempo de tratamiento de más de 5 días se considerará una variación importante y requiere documentación que justifique las razones específicas de la interrupción del tratamiento (p. relacionados con el fármaco del estudio y/o la quimioterapia y/o la RT).

Evaluaciones funcionales de la calidad de vida Evaluación clínica de los síntomas relacionados con el tratamiento y el estado dietético: los instrumentos MDASI-HN y MDADI serán autoadministrados por todos los sujetos del estudio al inicio, al finalizar el tratamiento y en las citas de vigilancia de rutina posteriores a la radiación durante el 24 meses posteriores. En estos momentos, el estado nutricional también se evaluará por peso, la normalidad de la puntuación de la dieta en función de los resultados de la PSS-HN y la dependencia de la sonda de alimentación para cualquier cantidad de ingesta nutricional (sí/no). La enfermera de investigación de oncología radioterápica supervisará que el sujeto complete estos instrumentos.

Inventario de disfagia de MD Anderson (MDADI): El MDADI mide la calidad de vida relacionada con la deglución (QOL) en pacientes con disfunción de la deglución. Evalúa las percepciones físicas, emocionales y funcionales del paciente sobre la disfunción de la deglución y ha sido validado en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

Escala de estado de rendimiento para pacientes con cáncer de cabeza y cuello (PSS-H&N): La PSS-H&N es un instrumento calificado por médicos que consta de tres subescalas: 1) normalidad de la dieta, 2) comer en público y 3) comprensión del habla. El enfermero de investigación de oncología radioterápica o el patólogo del habla y el lenguaje completarán el PSS-H&N.

Estudio de deglución de bario modificado (MBS): los pacientes se someterán a pruebas de MBS al inicio, 4-6, 12 y 24 meses después de completar el TAR. Los estudios se realizarán utilizando sistemas radiográficos estándar con un videofluoroscopio enfocado en los labios del paciente en la parte anterior, la pared faríngea posterior en la parte posterior, el paladar duro en la parte superior y el segmento esofágico superior en la inferior. El orden de presentación del bolo incluirá: dos bolos de líquido delgado de Varibar de 5 ml, dos bolos de líquido delgado de Varibar de 10 ml, dos bolos de líquido delgado de Varibar de 20 ml, dos sorbos de taza de líquido delgado de Varibar, dos bolos de puré/pudín de Varibar, dos bolos sólidos que consisten en ¼ de una galleta dulce cubierta con pudín Varibar y 2 intentos de la consistencia más difícil en el plano A-P. Las siguientes medidas se utilizarán para cuantificar los hallazgos de MBS: (1) Escala de penetración-aspiración (PAS): la PAS es una escala ordinal de 8 puntos calificada por el médico que se utiliza para describir los eventos de penetración y aspiración. Las puntuaciones están determinadas por la profundidad de la invasión del bolo en las vías respiratorias y la respuesta del paciente; se supone que una puntuación más alta es un signo más grave de disfagia. Se ha establecido la confiabilidad intra e interjueces en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. (2) Eficiencia de deglución orofaríngea: (OPSE) es una medida global de la función de deglución definida como la relación del porcentaje tragado en el esófago dividido por el tiempo de tránsito orofaríngeo. Por lo tanto, una puntuación OPSE más alta indica una deglución orofaríngea más segura y eficiente. Se ha encontrado que la puntuación continua obtenida se correlaciona con el grado de disfagia orofaríngea en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. (3) Escala de seguridad de deglución de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH-SSS): el NIH-SSS proporciona una puntuación numérica continua para cuantificar la seguridad de deglución utilizando 7 síntomas de disfagia, residuo, penetración, aspiración, respuesta a la aspiración, entrada esofágica, regurgitación y varias golondrinas. La escala demuestra una alta fiabilidad (coeficiente de correlación intraclase intra e interevaluador > 0,95) y validez en pacientes disfágicos. Al mismo tiempo, estamos evaluando su utilidad en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. El patólogo del habla completará el PAS, OPSE y NIH-SSS durante el análisis del estudio MBS.

Cuantificación del flujo salival: para la sialometría en reposo no estimulada, se indicará a cada paciente que primero se aclare la boca tragando. Con la cabeza ligeramente hacia adelante, se le indicará al paciente que no trague durante la recolección de 5 minutos, sino que permita que la saliva se acumule en el piso de la boca. El paciente expectorará la saliva acumulada en un vial de 100 ml previamente pesado después de 60 segundos. El paciente repetirá este procedimiento 4 veces más para un tiempo total de recolección de 5 minutos. Al final de los 5 minutos, el vial de recolección se sellará y pesará rápidamente. Para cada recolección, se registrará la hora real del reloj al inicio y al final de la recolección, así como el peso del vial antes y después de la recolección de la muestra. A continuación, se realizará una sialometría estimulada. Los pacientes descansarán durante 5 minutos antes de la recolección. El estimulante exógeno será 20 ml de solución de ácido cítrico mantenido en la boca durante 1 minuto. Después de que el paciente expectore esta solución, se realizará una recolección de saliva de 5 minutos como se describió anteriormente. Estas mediciones serán realizadas por la enfermera de investigación de oncología radioterápica.