Badanie chemioterapii przed radioterapią i chemioterapią u pacjentów z rakiem jamy ustnej związanym z HPV

Chemioterapia indukcyjna Chemioterapia indukcyjna TPF będzie podawana zgodnie z informacjami opublikowanymi w badaniu III fazy TAX 323. Konkretnie, każdy cykl będzie się składał z docetakselu w dawce 75 mg na metr kwadratowy, podawanego w 1-godzinnym wlewie w dniu 1, a następnie cisplatyny w dawce 75 mg na metr kwadratowy, podawanej w 1-godzinnym wlewie w dzień 1, oraz fluorouracyl w dawce 750 mg na metr kwadratowy na dobę, podawany we wlewie ciągłym w dniach od 1 do 5. Chemioterapia indukcyjna będzie podawana co 3 tygodnie przez trzy cykle, chyba że nastąpi odległa progresja choroby, niedopuszczalne skutki toksyczne, lub cofnięcia zgody przez pacjenta. Wszyscy pacjenci będą musieli mieć urządzenie do ciągłego dostępu żylnego, takie jak linia PICC lub urządzenie typu Infusaport. Jest to standard opieki dla ciągłego wlewu fluorouracylu. Ocena odpowiedzi poprzez badanie, obrazowanie CT z kontrastem i PET-CT całego ciała zostanie przeprowadzona po trzecim cyklu leczenia. Radioterapia lub chemioradioterapia rozpocznie się w ciągu 3-4 tygodni od zakończenia programu indukcyjnego.

Selekcja do samej radioterapii a chemioradioterapii W przypadku pacjentów z CR/PR z CR w miejscu pierwotnym po chemioterapii indukcyjnej, terapia lokoregionalna będzie dostosowana do ryzyka zgodnie z początkowym stadium/charakterystyką guza. Terapia miejscowa będzie polegać na 1) radioterapii jako pojedynczej metodzie dla choroby Tx (T1-2), T0-1 lub egzofitycznej T2, N0-2a lub będzie 2) jednoczesnej chemioradioterapii dla Tx (T3), endofitycznej T2, T3, N2b -c choroba. Pacjenci z PR w pierwotnej lokalizacji otrzymają jednocześnie chemioterapię i zmniejszoną dawkę promieniowania.

Wszyscy pacjenci z SD/PD otrzymają jednocześnie chemioterapię i pełną dawkę promieniowania. Pacjenci skatalogowani z progresją choroby na podstawie nowego rozsiewu choroby z przerzutami odległymi (DM) podczas chemioterapii indukcyjnej zostaną usunięci z protokołu w celu rozważenia terapii paliatywnej.

Jednoczesna chemioterapia Równoczesna chemioterapia będzie polegała na podawaniu cisplatyny w dawce 35 mg/m2 co tydzień przez sześć cykli LUB karboplatyny podawanej w dawce AUC 1,5 co tydzień przez sześć cykli. Jednoczesna chemioterapia rozpocznie się w pierwszym tygodniu radioterapii. Wybór któregokolwiek ze schematów zostanie pozostawiony uznaniu prowadzącego onkologa medycznego. Równoczesna chemioterapia zostanie przeprowadzona w przypadku liczby płytek krwi <100 000 lub bezwzględnej liczby neutrofili <1000 na mm sześcienny.

Dawki IMRT Główny cel (resztkowa choroba makroskopowa): 66 Gy zwane CTV1 (2,2 Gy/frakcję w 30 frakcjach).

Docelowe ryzyko pośrednie: 57 Gy zwane CTV2 (1,9 Gy/frakcję w 30 frakcjach). Profilaktyczne docelowe pokrycie: 54 Gy zwane CTV3 (1,8 Gy/frakcję w 30 frakcjach).

Planowanie IMRT Planowanie leczenia W celu zdefiniowania docelowych objętości wymagane będzie wykonanie tomografii komputerowej. Tomografię planującą leczenie należy wykonać u pacjenta w tej samej pozycji i z urządzeniem unieruchamiającym, jak w przypadku leczenia. Wszystkie tkanki, które mają być naświetlane, muszą być ujęte w tomografii komputerowej. MRI lub skany PET/CT całego ciała mogą być włączone, aby pomóc w określeniu docelowych objętości, zwłaszcza gdy choroba węzłów chłonnych pierwotnych lub zagardłowych rozciąga się w pobliżu podstawy czaszki. Urządzenie unieruchamiające powinno obejmować unieruchomienie szyi i barku. GTV, CTV, PTV i normalne tkanki muszą być zaznaczone na wszystkich przekrojach CT, w których występują te struktury.

Główny cel CTV1: Wszystkie regiony GTV-R u pacjentów z PR otrzymają 66 Gy w 30 frakcjach, bez próby pokrycia pozostałej części początkowego GTV. Nie będzie CTV1 u pacjentów z CR.

Docelowy CTV2 o średnim ryzyku: Ta objętość obejmuje wszystkie początkowe pierwotne i węzłowe objętości GTV, regiony sąsiadujące z GTV (np. kontralateralnej podstawy języka), jak również pełne pokrycie anatomiczne zaangażowanych poziomów szyjki macicy. To otrzyma 57 Gy w 30 frakcjach.

Profilaktyczny zasięg docelowy CTV3: Ten tom obejmuje wszystkie niezaangażowane zagrożone baseny węzłowe. To otrzyma 54 Gy w 30 frakcjach.

Konwencjonalne leczenie w terenie dolnego odcinka szyi: Obustronne doły dolne/nadobojczykowe będą początkowo leczone polem AP z podziałem wiązki do 40 Gy w 20 frakcjach z blokadą krtani 3x3 cm dopasowaną w osi centralnej do dolnej krawędzi pól terapeutycznych IMRT. Następnie leczenie będzie kontynuowane do dawki 50 Gy z blokadą pępowiny pośrodkowej przez 5 frakcji dziennie. Wzmocnienie AP w środkowej części szyi stożkiem do 56 Gy zostanie podane do dolnej części szyi CTV2, aż do górnej krawędzi obojczyka. Leczenie będzie kontynuowane do 64 Gy dla objętości CTV1 w dolnej części szyi, z uwzględnieniem ograniczeń dawki dla splotu ramiennego.

Specyfikacja dawki Dawką przepisaną jest izodoza, która obejmuje co najmniej 95% PTV. Nie więcej niż 20% PTV otrzyma >110% przepisanej dawki. Nie więcej niż 1% PTV otrzyma <93% przepisanej dawki. Nie więcej niż 1% lub 1 cm3 tkanki poza PTV otrzyma >110% dawki przepisanej dla pierwotnego PTV.

Frakcjonowanie i czas trwania leczenia Leczenie będzie podawane raz dziennie, 5 frakcji tygodniowo, przez 6 tygodni. Wszystkie cele będą traktowane jednocześnie. Należy zminimalizować przerwy w leczeniu. Przerwa w leczeniu trwająca dłużej niż 5 dni będzie uważana za istotną zmianę i wymaga udokumentowania konkretnych przyczyn przerwy w leczeniu (np. związane z badanym lekiem i/lub chemioterapią i/lub RT).

Funkcjonalna ocena jakości życia Kliniczna ocena objawów związanych z leczeniem oraz stanu odżywienia: Instrumenty MDASI-HN i MDADI będą samodzielnie stosowane przez wszystkich uczestników badania na początku leczenia, po zakończeniu leczenia oraz podczas rutynowych wizyt kontrolnych po napromieniowaniu w okresie kolejne 24 miesiące. W tych punktach czasowych stan odżywienia będzie również oceniany na podstawie masy ciała, normalności wyniku diety w oparciu o wyniki PSS-HN oraz zależności od sondy żywieniowej dla dowolnej ilości przyjmowanych składników odżywczych (tak/nie). Pielęgniarka zajmująca się radioterapią onkologiczną będzie nadzorować ukończenie tych instrumentów przez pacjenta.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): MDADI mierzy jakość życia związaną z połykaniem (QOL) u pacjentów z zaburzeniami połykania. Ocenia fizyczne, emocjonalne i funkcjonalne postrzeganie przez pacjenta dysfunkcji połykania i zostało zatwierdzone u pacjentów z rakiem głowy i szyi.

Skala stanu sprawności pacjentów z rakiem głowy i szyi (PSS-H&N): Skala PSS-H&N jest narzędziem ocenianym przez klinicystów, składającym się z trzech podskal: 1) normalność diety, 2) spożywanie posiłków w miejscach publicznych oraz 3) zrozumiałość mowy. Pielęgniarka zajmująca się radioterapią onkologiczną lub logopeda wypełnią PSS-H&N.

Zmodyfikowane badanie połykania baru (MBS): pacjenci zostaną poddani badaniu MBS na początku badania, 4-6, 12 i 24 miesiące po zakończeniu ART. Badania zostaną przeprowadzone przy użyciu standardowych systemów radiograficznych z wideofluoroskopem skierowanym na usta pacjenta od przodu, tylną ścianę gardła od tyłu, podniebienie twarde od góry i górny odcinek przełyku od dołu. Kolejność podania bolusa obejmuje: dwa bolusy płynne Varibar o pojemności 5 ml, dwa bolusy płynne Varibar o pojemności 10 ml, dwa bolusy płynne Varibar o pojemności 20 ml, dwa łyki płynnego płynu Varibar, dwa bolusy z puree/budyniem Varibar, dwa solidne bolusy składające się z ¼ kruchego ciastka lub krakersa oblane budyniem Varibar oraz 2 próby o najtrudniejszej konsystencji w płaszczyźnie A-P. Następujące miary zostaną wykorzystane do ilościowego określenia wyników MBS: (1) Skala Penetracji-Aspiracji (PAS) — PAS to oceniana przez klinicystów 8-punktowa, porządkowa skala używana do opisywania zdarzeń penetracji i aspiracji. Wyniki są określane na podstawie głębokości inwazji bolusa do dróg oddechowych i odpowiedzi pacjenta; zakłada się, że wyższy wynik oznacza cięższy objaw dysfagii. Wiarygodność wewnątrz- i międzysędziowska została ustalona w przypadku pacjentów z rakiem głowy i szyi. (2) Wydajność połykania ustno-gardłowego – (OPSE) jest globalną miarą funkcji połykania zdefiniowaną jako stosunek procentu połknięcia do przełyku do czasu pasażu ustno-gardłowego. Zatem wyższy wynik w skali OPSE wskazuje na bezpieczniejsze i skuteczniejsze połykanie ustno-gardłowe. Stwierdzono, że uzyskany wynik ciągły koreluje ze stopniem dysfagii jamy ustnej i gardła u pacjentów z rakiem głowy i szyi. (3) Skala bezpieczeństwa połykania National Institutes of Health (NIH-SSS) — NIH-SSS zapewnia ciągły wynik liczbowy do ilościowego określenia bezpieczeństwa połykania za pomocą 7 objawów dysfagii, pozostałości, penetracji, aspiracji, odpowiedzi na aspirację, wejścia do przełyku, regurgitacji i wielokrotne jaskółki. Skala wykazuje wysoką rzetelność (współczynnik korelacji wewnątrz- i międzyklasowej > 0,95) oraz trafność u pacjentów z dysfagią. Równolegle oceniamy jego użyteczność u pacjentów z rakiem głowy i szyi. Logopeda uzupełni PAS, OPSE i NIH-SSS podczas analizy badania MBS.

Kwantyfikacja wypływu śliny: W przypadku spoczynkowej sialometrii bez stymulacji każdy pacjent zostanie poinstruowany, aby najpierw oczyścić usta, przełykając. Trzymając głowę lekko wysuniętą do przodu, pacjent zostanie poinstruowany, aby nie przełykał podczas 5-minutowego pobierania, ale pozwolił, aby ślina zebrała się w dnie jamy ustnej. Po 60 sekundach pacjent odkrztusi nagromadzoną ślinę do wcześniej zważonej fiolki o pojemności 100 ml. Pacjent powtórzy tę procedurę jeszcze 4 razy, aby uzyskać całkowity czas pobierania wynoszący 5 minut. Po upływie 5 minut fiolka do pobierania zostanie niezwłocznie zamknięta i zważona. Dla każdego pobrania rejestrowany będzie rzeczywisty czas zegarowy na początku i końcu pobierania, jak również masa fiolki przed i po pobraniu próbki. Następnie zostanie przeprowadzona stymulowana sialometria. Pacjenci będą odpoczywać przez 5 minut przed pobraniem. Egzogennym stymulantem będzie 20 ml roztworu kwasu cytrynowego trzymane w ustach przez 1 minutę. Po wypluciu tego roztworu przez pacjenta nastąpi 5-minutowe pobieranie śliny, jak opisano powyżej. Pomiary te zostaną wykonane przez pielęgniarkę zajmującą się radioterapią onkologiczną.