Studio sulla chemioterapia prima della radioterapia e della chemioterapia in pazienti con cancro del cavo orale associato all'HPV

Chemioterapia di induzione La chemioterapia di induzione TPF sarà somministrata come pubblicato dallo studio di fase III TAX 323. Nello specifico, ogni ciclo consisterà in docetaxel alla dose di 75 mg per metro quadrato, somministrato come infusione di 1 ora il giorno 1, seguito da cisplatino alla dose di 75 mg per metro quadrato, somministrato come infusione di 1 ora il giorno 1 giorno 1 e fluorouracile alla dose di 750 mg per metro quadrato al giorno, somministrato per infusione continua nei giorni da 1 a 5. La chemioterapia di induzione verrà somministrata ogni 3 settimane per tre cicli, a meno che non vi sia una progressione della malattia a distanza, effetti tossici inaccettabili, o ritiro del consenso da parte del paziente. Tutti i pazienti dovranno avere un dispositivo di accesso venoso continuo come una linea PICC o un dispositivo di tipo Infusaport. Questo è lo standard di cura per l'infusione continua di fluorouracile. Dopo il terzo ciclo di trattamento verrà eseguita la valutazione della risposta mediante esame, imaging TC con mezzo di contrasto e PET-TC dell'intero corpo. La radioterapia o la chemioradioterapia inizieranno entro 3-4 settimane dalla conclusione del programma di induzione.

Selezione per sola radioterapia vs. chemioradioterapia Per i pazienti con CR/PR con CR nel sito primario dopo chemioterapia di induzione, la terapia locoregionale sarà aggiustata per il rischio in base allo stadio/caratteristiche del tumore al basale. La terapia locale sarà 1) radioterapia come modalità singola per Tx (T1-2), T0-1 o malattia esofitica T2, N0-2a, o sarà 2) chemioradioterapia concomitante per Tx (T3), endofitica T2, T3, N2b -c malattia. I pazienti con PR nel sito primario riceveranno chemioterapia concomitante e radiazioni a dose ridotta.

Tutti i pazienti con SD/PD riceveranno contemporaneamente chemioterapia e radiazioni a dose piena. I pazienti catalogati con progressione della malattia sulla base della nuova diffusione della malattia metastatica a distanza (DM) durante la chemioterapia di induzione saranno esclusi dal protocollo per prendere in considerazione la terapia palliativa.

Chemioterapia concomitante La chemioterapia concomitante consisterà in cisplatino somministrato a 35 mg/m2 settimanalmente per sei cicli OPPURE carboplatino somministrato a AUC 1,5 settimanalmente per sei cicli. La chemioterapia concomitante inizierà durante la prima settimana di radioterapia. La selezione di entrambi i programmi sarà lasciata alla discrezione dell'oncologo medico curante. La chemioterapia concomitante verrà sospesa per una conta piastrinica <100.000 o una conta assoluta dei neutrofili <1000 per mm cubo.

Dosi IMRT Obiettivo primario (malattia macroscopica residua): 66 Gy chiamato CTV1 (2,2 Gy/frazione in 30 frazioni).

Obiettivo di rischio intermedio: 57 Gy chiamato CTV2 (1,9 Gy/frazione in 30 frazioni). Copertura target profilattica: 54 Gy chiamati CTV3 (1,8 Gy/frazione in 30 frazioni).

Pianificazione IMRT Pianificazione del trattamento Le scansioni TC saranno necessarie per definire i volumi target. La scansione TC di pianificazione del trattamento deve essere acquisita con il paziente nella stessa posizione e dispositivo di immobilizzazione del trattamento. Tutti i tessuti da irradiare devono essere inclusi nella scansione TC. La risonanza magnetica o le scansioni PET/TC di tutto il corpo possono essere incluse per assistere nella definizione dei volumi target, specialmente quando la malattia linfonodale primaria o retrofaringea si estende vicino alla base del cranio. Il dispositivo di immobilizzazione dovrebbe includere l'immobilizzazione del collo e della spalla. GTV, CTV, PTV e tessuti normali devono essere delineati su tutte le sezioni CT in cui esistono queste strutture.

Target primario CTV1: tutte le regioni di GTV-R nei pazienti PR riceveranno 66 Gy in 30 frazioni, senza alcun tentativo di coprire il resto del GTV iniziale. Non ci sarà CTV1 nei pazienti con CR.

Obiettivo di rischio intermedio CTV2: questo volume comprende tutti i volumi GTV primari e nodali iniziali, le regioni adiacenti al GTV (ad es. base controlaterale della lingua), così come una copertura anatomica completa dei livelli del collo cervicale interessati. Questo riceverà 57 Gy in 30 frazioni.

Prophylactic Target Coverage CTV3: Questo volume copre tutti i bacini nodali a rischio non coinvolti. Questo riceverà 54 Gy in 30 frazioni.

Trattamento convenzionale del campo del collo basso: le fosse bilaterali del collo basso/sopraclavicolari saranno inizialmente trattate con un campo AP a fascio diviso a 40 Gy in 20 frazioni con un blocco laringeo di 3x3 cm abbinato all'asse centrale con il bordo inferiore dei campi di trattamento IMRT. Il trattamento continuerà quindi a 50 Gy con un blocco del midollo della linea mediana in 5 frazioni giornaliere. Cone-down AP mid neck boosting a 56 Gy sarà somministrato al CTV2 del collo basso, fino al bordo superiore della clavicola. Il trattamento continuerà a 64 Gy per i volumi CTV1 del collo basso, rispettando i limiti di dose del plesso brachiale.

Specifica della dose La dose prescritta è l'isodose che comprende almeno il 95% del PTV. Non più del 20% di qualsiasi PTV riceverà > 110% della dose prescritta. Non più dell'1% di qualsiasi PTV riceverà <93% della dose prescritta. Non più dell'1% o 1 cc di tessuto al di fuori dei PTV riceverà >110% della dose prescritta per il PTV primario.

Frazionamento e durata del trattamento Il trattamento verrà somministrato una volta al giorno, 5 frazioni a settimana, per 6 settimane. Tutti i bersagli verranno trattati contemporaneamente. Le interruzioni del trattamento devono essere ridotte al minimo. L'interruzione del tempo di trattamento superiore a 5 giorni sarà considerata una variazione importante e richiede la documentazione a supporto dei motivi specifici dell'interruzione del trattamento (es. correlati al farmaco oggetto dello studio e/o alla chemioterapia e/o alla RT).

Valutazioni funzionali della qualità della vita Valutazione clinica dei sintomi correlati al trattamento e dello stato dietetico: gli strumenti MDASI-HN e MDADI saranno autosomministrati da tutti i soggetti dello studio al basale, al completamento del trattamento e agli appuntamenti di routine di sorveglianza post-radiazione nel corso del successivi 24 mesi. In questi momenti, lo stato nutrizionale sarà valutato anche in base al peso, alla normalità del punteggio dietetico basato sui risultati del PSS-HN e alla dipendenza dal tubo di alimentazione per qualsiasi quantità di apporto nutrizionale (sì/no). L'infermiere ricercatore in radioterapia oncologica supervisionerà il completamento del soggetto di questi strumenti.

MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI): L'MDADI misura la qualità della vita correlata alla deglutizione (QOL) nei pazienti con disfunzione della deglutizione. Valuta le percezioni fisiche, emotive e funzionali del paziente riguardo alla disfunzione della deglutizione ed è stato convalidato nei pazienti affetti da tumore della testa e del collo.

Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients (PSS-H&N): la PSS-H&N è uno strumento valutato dai medici composto da tre sottoscale: 1) normalità della dieta, 2) alimentazione in pubblico e 3) comprensibilità del linguaggio. L'infermiere ricercatore in radioterapia oncologica o logopedista completerà il PSS-H&N.

Studio sulla rondine di bario modificata (MBS): i pazienti saranno sottoposti a test MBS al basale, 4-6, 12 e 24 mesi dopo il completamento dell'ART. Gli studi verranno eseguiti utilizzando sistemi radiografici standard con un videofluoroscopio focalizzato sulle labbra del paziente anteriormente, sulla parete faringea posteriore posteriormente, sul palato duro superiormente e sul segmento esofageo superiore inferiormente. L'ordine di presentazione del bolo includerà: due boli liquidi Varibar da 5 ml, due boli liquidi Varibar da 10 ml, due boli liquidi Varibar da 20 ml, due sorsi di Varibar liquido, due boli di purea/budino Varibar, due boli solidi costituiti da ¼ di un biscotto di pasta frolla o cracker ricoperto di budino Varibar e 2 prove della consistenza più difficile nel piano A-P. Le seguenti misure verranno utilizzate per quantificare i risultati dell'MBS: (1) Scala di penetrazione-aspirazione (PAS) - La PAS è una scala ordinale a 8 punti valutata dal medico utilizzata per descrivere gli eventi di penetrazione e aspirazione. I punteggi sono determinati dalla profondità dell'invasione del bolo nelle vie aeree e dalla risposta del paziente; si presume che un punteggio più alto sia un segno più grave di disfagia. L'affidabilità intra e intergiudiziale è stata stabilita nei pazienti affetti da cancro della testa e del collo. (2) Efficienza della deglutizione orofaringea - (OPSE) è una misura globale della funzione della deglutizione definita come il rapporto tra la percentuale di deglutizione nell'esofago divisa per il tempo di transito orofaringeo. Pertanto, un punteggio OPSE più elevato indica una deglutizione orofaringea più sicura ed efficiente. Il punteggio continuo ottenuto è risultato correlato con il grado di disfagia orofaringea nei pazienti con tumore della testa e del collo. (3) National Institutes of Health Swallowing Safety Scale (NIH-SSS) - Il NIH-SSS fornisce un punteggio numerico continuo per quantificare la sicurezza della deglutizione utilizzando 7 sintomi di disfagia, residuo, penetrazione, aspirazione, risposta all'aspirazione, ingresso esofageo, rigurgito e più rondini. La scala dimostra un'elevata affidabilità (coefficiente di correlazione intra e interclasse intraclasse >.95) e validità nei pazienti disfagici. Stiamo valutando contemporaneamente la sua utilità nei pazienti con tumore della testa e del collo. Il logopedista completerà PAS, OPSE e NIH-SSS durante l'analisi dello studio MBS.

Quantificazione del flusso salivare: per la scialometria a riposo non stimolata, ogni paziente verrà istruito a liberare prima la bocca deglutendo. Con la testa tenuta leggermente in avanti, il paziente verrà istruito a non deglutire durante la raccolta di 5 minuti, ma a consentire alla saliva di raccogliersi nel pavimento della bocca. Il paziente espettorerà la saliva accumulata in una fiala da 100 ml prepesata dopo 60 secondi. Il paziente ripeterà questa procedura altre 4 volte per un tempo di raccolta totale di 5 minuti. Al termine dei 5 minuti, la fiala di raccolta verrà prontamente sigillata e pesata. Per ogni raccolta, verrà registrata l'ora effettiva all'inizio e alla fine della raccolta, nonché il peso della fiala prima e dopo la raccolta del campione. Verrà quindi eseguita la scialometria stimolata. I pazienti riposeranno per 5 minuti prima della raccolta. Lo stimolante esogeno sarà costituito da 20 ml di soluzione di acido citrico tenuti in bocca per 1 minuto. Dopo che il paziente ha espettorato questa soluzione, avrà luogo la raccolta della saliva di 5 minuti come descritto sopra. Queste misurazioni saranno effettuate dall'infermiere ricercatore in radioterapia oncologica.