Изучение химиотерапии перед лучевой терапией и химиотерапией у пациентов с раком полости рта, ассоциированным с ВПЧ

Индукционная химиотерапия Индукционная химиотерапия TPF будет проводиться в соответствии с опубликованными данными исследования TAX 323 фазы III. В частности, каждый цикл будет состоять из доцетаксела в дозе 75 мг на квадратный метр, вводимого в виде 1-часовой инфузии в 1-й день, а затем цисплатина в дозе 75 мг на квадратный метр, вводимого в виде 1-часовой инфузии в день 1. в 1-й день и фторурацил в дозе 750 мг на квадратный метр в сутки, вводимый путем непрерывной инфузии в 1-5 дни. Индукционная химиотерапия будет проводиться каждые 3 недели в течение трех циклов, если нет отдаленного прогрессирования заболевания, неприемлемых токсических эффектов, или отзыв согласия пациентом. Все пациенты должны будут иметь устройство непрерывного венозного доступа, такое как линия PICC или устройство типа Infusaport. Это стандарт ухода за непрерывной инфузией фторурацила. Оценка ответа путем осмотра, КТ с контрастным усилением и ПЭТ-КТ всего тела будет проводиться после третьего цикла лечения. Лучевая терапия или химиолучевая терапия начинаются в течение 3-4 недель после завершения программы индукции.

Отбор для лучевой терапии в сравнении с химиолучевой терапией Для пациентов с CR/PR с CR в первичной локализации после индукционной химиотерапии локорегионарная терапия будет скорректирована с учетом риска в соответствии с исходной стадией опухоли/характеристиками. Местная терапия будет представлять собой 1) лучевую терапию в качестве единственного метода при заболеваниях Tx (T1-2), T0-1 или экзофитных T2, N0-2a или будет 2) сопутствующую химиолучевую терапию при заболеваниях Tx (T3), эндофитных T2, T3, N2b. -с болезнь. Пациенты с PR в первичной локализации будут получать одновременную химиотерапию и уменьшенную дозу облучения.

Все пациенты с SD/PD будут получать одновременную химиотерапию и полную дозу облучения. Пациенты, зарегистрированные с прогрессированием заболевания на основании нового отдаленного метастатического распространения заболевания (DM) во время индукционной химиотерапии, будут исключены из протокола для рассмотрения вопроса о паллиативной терапии.

Параллельная химиотерапия Параллельная химиотерапия будет состоять из цисплатина, вводимого в дозе 35 мг/м2 еженедельно в течение шести циклов, или карбоплатина, вводимого в дозе 1,5 в неделю в течение шести циклов. Параллельная химиотерапия начнется в течение первой недели лучевой терапии. Выбор того или иного графика остается на усмотрение лечащего врача-онколога. Параллельная химиотерапия будет проводиться при количестве тромбоцитов <100 000 или абсолютном количестве нейтрофилов <1000 на кубический мм.

Дозы IMRT Первичная цель (остаточное макроскопическое заболевание): 66 Гр, называемое CTV1 (2,2 Гр/фракция в 30 фракциях).

Целевое значение промежуточного риска: 57 Гр, называемое CTV2 (1,9 Гр/фракция в 30 фракциях). Профилактическое целевое покрытие: 54 Гр под названием CTV3 (1,8 Гр/фракцию в 30 фракциях).

Планирование IMRT Планирование лечения Для определения целевых объемов потребуется компьютерная томография. КТ-сканирование для планирования лечения должно быть получено с пациентом в том же положении и иммобилизирующим устройством, что и для лечения. Все ткани, подлежащие облучению, должны быть включены в компьютерную томографию. МРТ или ПЭТ/КТ всего тела могут быть включены для помощи в определении целевых объемов, особенно когда первичное или ретрофарингеальное узловое заболевание распространяется вблизи основания черепа. Иммобилизирующее устройство должно включать в себя иммобилизацию шеи и плеч. GTV, CTV, PTV и нормальные ткани должны быть обозначены на всех КТ-срезах, в которых присутствуют эти структуры.

Первичная мишень CTV1: все области GTV-R у пациентов с PR получат 66 Гр за 30 фракций, без попыток покрыть оставшуюся часть исходной GTV. У пациентов с CR не будет CTV1.

Целевой показатель промежуточного риска CTV2: этот объем включает в себя все исходные первичные и узловые объемы GTV, регионы, прилегающие к GTV (например, контралатеральное основание языка), а также полное анатомическое покрытие задействованных шейных уровней. Это позволит получить 57 Гр за 30 фракций.

Профилактическое целевое покрытие CTV3: Этот том охватывает все незадействованные узловые бассейны, подверженные риску. Это позволит получить 54 Гр за 30 фракций.

Обычная полевая обработка нижней части шеи: двусторонние нижние шейные/надключичные ямки первоначально будут обрабатываться переднеполяризованным полем с разделением луча до 40 Гр в 20 фракциях с блоком гортани 3x3 см, совмещенным по центральной оси с нижним краем полей обработки IMRT. Затем лечение будет продолжено до 50 Гр с блокадой срединной линии пуповины в течение 5 ежедневных фракций. Повышение дозы AP в средней части шеи конусом вниз до 56 Гр будет вводиться в CTV2 нижней части шеи, вплоть до верхнего края ключицы. Лечение будет продолжаться до 64 Гр для объемов CTV1 в нижней части шеи с соблюдением дозовых ограничений на плечевое сплетение.

Спецификация дозы Доза, назначенная по рецепту, представляет собой изодозу, которая составляет не менее 95% PTV. Не более 20% любого PTV получат> 110% предписанной дозы. Не более 1% любого PTV получат <93% предписанной дозы. Не более 1% или 1 куб. см ткани за пределами PTV получит > 110% дозы, назначенной для первичного PTV.

Фракционирование и продолжительность лечения Лечение будет проводиться один раз в день, 5 фракций в неделю, в течение 6 недель. Все цели будут обработаны одновременно. Перерывы в лечении должны быть сведены к минимуму. Перерыв в лечении более чем на 5 дней будет считаться серьезным отклонением и требует документации, подтверждающей конкретные причины перерыва в лечении (напр. связанных с исследуемым препаратом и/или химиотерапией и/или лучевой терапией).

Функциональная оценка качества жизни Клиническая оценка симптомов, связанных с лечением, и диетического статуса: инструменты MDASI-HN и MDADI будут самостоятельно вводиться всеми субъектами исследования на исходном уровне, при завершении лечения и при плановых посещениях после лучевой терапии в течение последующие 24 месяца. В эти моменты времени статус питания также будет оцениваться по массе тела, нормальному баллу диеты на основе результатов PSS-HN и зависимости от зонда для кормления при любом количестве потребляемой пищи (да/нет). Медсестра-исследователь отделения радиационной онкологии будет наблюдать за заполнением этих инструментов субъектом.

Опросник дисфагии доктора медицины Андерсона (MDADI): MDADI измеряет связанное с глотанием качество жизни (КЖ) у пациентов с нарушением глотания. Он оценивает физическое, эмоциональное и функциональное восприятие пациентом дисфункции глотания и был подтвержден у пациентов с раком головы и шеи.

Шкала функционального состояния для пациентов с раком головы и шеи (PSS-H&N): PSS-H&N представляет собой оцениваемый клиницистами инструмент, состоящий из трех субшкал: 1) нормальность диеты, 2) общественное питание и 3) разборчивость речи. Медсестра-исследователь отделения радиационной онкологии или логопед заполнит PSS-H&N.

Модифицированное исследование глотания бария (MBS): Пациенты будут проходить тестирование MBS на исходном уровне, через 4-6, 12 и 24 месяца после завершения АРТ. Исследования будут проводиться с использованием стандартных рентгенографических систем с видеофлюороскопом, сфокусированным на губах пациента спереди, задней стенке глотки сзади, твердом небе сверху и верхнем сегменте пищевода снизу. Порядок подачи болюса будет включать: два болюса Varibar для тонкой жидкости по 5 мл, два болюса для тонкой жидкости Varibar по 10 мл, два болюса для тонкой жидкости Varibar по 20 мл, два глотка жидкой жидкости Varibar для приема внутрь, два болюса для пюреобразной или пудинговой смеси Varibar, два твердых болюса, состоящих из ¼ песочного печенья или крекера, покрытых пудингом «Варибар», и 2 пробы самой сложной консистенции в плоскости А-П. Следующие меры будут использоваться для количественной оценки результатов MBS: (1) Шкала пенетрации-аспирации (PAS) — PAS представляет собой 8-балльную порядковую шкалу, используемую клиницистами для описания событий пенетрации и аспирации. Баллы определяются глубиной проникновения болюса в дыхательные пути и реакцией пациента; более высокий балл считается более серьезным признаком дисфагии. Внутри- и межсудебная надежность была установлена ​​у пациентов с раком головы и шеи. (2) Эффективность ротоглоточного глотания - (OPSE) является общей мерой функции глотания, определяемой как отношение процента проглоченного в пищевод к времени прохождения через ротоглотку. Таким образом, более высокий балл OPSE указывает на более безопасное и эффективное ротоглоточное глотание. Было обнаружено, что полученная непрерывная оценка коррелирует со степенью орофарингеальной дисфагии у пациентов с раком головы и шеи. (3) Шкала безопасности глотания Национального института здравоохранения (NIH-SSS). NIH-SSS предоставляет непрерывную числовую оценку для количественной оценки безопасности глотания с использованием 7 симптомов дисфагии, остатков, пенетрации, аспирации, реакции на аспирацию, попадания в пищевод, регургитации и многократные глотки. Шкала демонстрирует высокую надежность (внутри- и межгрупповой внутриклассовый коэффициент корреляции > 0,95) и валидность у пациентов с дисфагией. Одновременно мы оцениваем его полезность у пациентов с раком головы и шеи. Логопед заполнит PAS, OPSE и NIH-SSS во время анализа исследования MBS.

Количественная оценка слюноотделения: для нестимулированной сиалометрии в состоянии покоя каждый пациент будет проинструктирован сначала очистить рот, глотнув. Слегка наклонив голову вперед, пациента проинструктируют не глотать в течение 5-минутного сбора, а позволить слюне скапливаться на дне рта. Через 60 секунд пациент отхаркивает скопившуюся слюну в предварительно взвешенный флакон объемом 100 мл. Пациент повторит эту процедуру еще 4 раза, общее время сбора составит 5 минут. По истечении 5 минут пробирка для сбора будет немедленно запечатана и взвешена. Для каждого сбора будет записано фактическое время в начале и конце сбора, а также вес флакона до и после сбора образца. Затем будет проведена стимулированная сиалометрия. Пациенты будут отдыхать в течение 5 минут перед сбором. Экзогенным стимулятором будет 20 мл раствора лимонной кислоты, удерживаемые во рту в течение 1 минуты. После того, как пациент отхаркивает этот раствор, в течение 5 минут производится сбор слюны, как описано выше. Эти измерения будут проводиться медсестрой-исследователем отделения радиационной онкологии.