Naprokseenin vaikutus heterotrooppiseen luun muodostumiseen lonkkaartroskoopin jälkeen

Heterotooppinen luunmuodostus (HO) on lonkkaleikkauksen mahdollisesti vakava komplikaatio. HO, joka määritellään normaalin luun muodostumisena epänormaalissa pehmytkudospaikassa, johtuu luuston muodostumisen normaalin säätelyn muutoksesta. Vaikka useimmat potilaat pysyvät oireettomana HO-kehityksestä huolimatta, kaksi artikkelia, joissa oli mukana 10 826 potilasta 37 tutkimuksesta, viittaavat siihen, että HO voi liittyä huomattavaan toiminnan ja liikeradan heikkenemiseen jopa alhaisissa arvoissa. Laajassa yhdistetyssä ilmaantuvuustutkimuksessa HO:n arvioitiin olevan 43 % 59 121 potilaasta, joille tehtiin lonkkanivelleikkaus, ja 51 % 998 potilaasta asetabulaarisen trauman jälkeen.

Harvat tutkimukset ovat raportoineet HO:n esiintyvyydestä lonkkaartroskoopin jälkeen. HO on kuitenkin yhä useammin raportoitu femoroacetabular impingementin (FAI) artroskooppisen hoidon komplikaatio. FAI:n artroskooppisen hoidon jälkeisten komplikaatioiden vertailussa kahdeksassa tapaussarjassa kohdunulkoinen luutuminen esiintyi jopa 6 %:ssa tapauksista, ja se vastasi 10:ssä raportoiduista 19 komplikaatiosta. Lisäksi eräässä äskettäin tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin HO:n ilmaantuvuuden 33 %:lla (5 potilaasta 15:stä) lonkan artroskopian jälkeen potilailla, jotka eivät saaneet ennaltaehkäisyä NSAID-hoidolla. Kokemuksemme mukaan HO:ta esiintyy vastaavalla tai korkeammalla 10 %:lla tämän menettelyn läpikäyneillä. Kohdunulkoisen luutumisen muodostuminen laukeaa lihasvaurion seurauksena lonkkaporttien viemisen aikana, ja sitä mahdollisesti lisää luunlastujen kylväminen pehmytkudoksiin, jotka ovat syntyneet reisiluun kaulan purseutuessa.

HO:n ennaltaehkäisy kohdistuu heterotooppisen luun muodostumisen biokemiallisiin mekanismeihin: 1) häiritsemällä induktiivisia signalointireittejä, 2) muuttamalla osteoprogenitorisoluja kohdekudoksissa ja 3) muokkaamalla heteroptisen luun muodostumista johtavaa ympäristöä. Hoidon kaksi päätekijää ovat pieniannoksinen sädehoito ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID). Burd et al havaitsivat näiden hoitojen tehokkuuden olevan vastaavat 166 satunnaistetulla potilaalla. NSAID-hoidon osoitettiin kuitenkin olevan huomattavasti kustannustehokkaampi ja sairastuvuus on pienempi. Suuret satunnaistetut tutkimukset ovat sittemmin osoittaneet huomattavaa vähenemistä HO: n ilmaantuvuudessa käytettäessä NSAID-hoitoa perioperatiivisella jaksolla. Cochrane-katsauksessa 16 satunnaistetusta tutkimuksesta 5 000 potilaalla havaittiin, että indometasiini alensi HO: sta puolet tai kaksi kolmasosaa. Jopa vähemmän tehokas NSAID-hoito on ollut tehokas vähentämään HO: n määrää. Fransen ym. raportoivat HO:n vähenemisestä 30 % HIPAID-tutkimuksessa, jossa verrattiin perioperatiivista ibuprofeenia lumelääkkeeseen lähes 1000 potilaalla. Näillä kahdella ryhmällä ei ollut tilastollista eroa toiminnallisissa tuloksissa huolimatta HO:n suuremmasta esiintyvyydestä profylaksoidussa ryhmässä.

Vaikka NSAID-hoito on ollut tehokas vähentämään HO:n ilmaantuvuutta, siihen liittyy mahdollisesti vakavia sivuvaikutuksia. Fransen ym. havaitsivat 202 GI-sivuvaikutusta metaanalyysissä, joka koski 4 328 potilasta, jotka käyttivät tulehduskipulääkkeitä HO-profylaksiaan.1 Näistä 138 oli alaikäisiä (esim. pahoinvointi, dyspepsia, ripuli) ja 64 oli vakavia (esim. hematemesis tai melena). Kaiken kaikkiaan GI-sivuvaikutusten riski kasvoi 31 % potilailla, jotka käyttivät tulehduskipulääkkeitä. Lisäksi NSAID-hoito voi heikentää luun ja/tai pehmytkudosten paranemista tämän jälkeen. Nämä sivuvaikutukset voivat tehdä tyhjäksi NSAID-hoidon hyödyn, varsinkin jos HO on oireeton suurimmalla osalla potilaista.

Oletamme, että HO:n NSAID-profylaksilla voi olla rooli lonkkaartroskoopiassa femoroacetabulaarisen impingementin hoidossa. Kaikki testatut tulehduskipulääkkeet, aspiriinia lukuun ottamatta, ovat vähentäneet merkittävästi HO:n ilmaantuvuutta lonkkaleikkauksen jälkeen, mukaan lukien vähemmän tehokkaat hoito-ohjelmat, kuten ibuprofeeni 1200 mg/vrk. Naprokseenin etuna on kahdesti vuorokaudessa annettava annos samanlaisella teholla kuin ibuprofeeni. Se on helposti saatavilla ja edullinen. Lisäksi julkaisemattomassa sarjassa 50 potilasta, joille määrättiin naprokseenia FAI:n lonkkaartroskoopin jälkeen, meillä ei ole ollut yhtään HO-tapausta 6 kuukauden seurannassa verrattuna 5–10 %:iin potilailla, jotka eivät saaneet ennaltaehkäisyä. Ehdotamme, että testataan hypoteesimme, jonka mukaan perioperatiivinen naprokseeni vähentää lonkkanivelten tähystyksen jälkeen HO:n ilmaantuvuutta lumekontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.