Naproxens inverkan på heterotropisk benbildning efter höftledsartroskopi

Heterotopisk benbildning (HO) är en potentiellt allvarlig komplikation av höftoperationer. HO, definierat som bildningen av normalt ben i en onormal plats i mjukvävnad, är resultatet av förändringar i den normala regleringen av skelettogenesen. Även om de flesta patienter förblir asymtomatiska trots HO-utveckling, antyder två artiklar som inkluderade 10 826 patienter från 37 studier att HO kan vara associerat med betydande försämring av funktion och rörelseomfång även vid låga grader. I en stor poolad incidensstudie uppskattades HO till 43 % av 59 121 patienter som genomgick total höftprotesplastik och 51 % av 998 patienter efter acetabulartrauma.

Få studier har rapporterat om incidensen av HO efter höftledsartroskopi. Men HO är en alltmer rapporterad komplikation av artroskopisk behandling för femoroacetabulär impingement (FAI). I en jämförelse av komplikationer efter artroskopisk behandling av FAI i 8 fallserier inträffade ektopisk förbening i upp till 6 % av fallen och stod för 10 av de 19 rapporterade komplikationerna. Dessutom rapporterade en nyligen genomförd studie en HO-incidens på 33 % (5 av 15 patienter) efter höftledsartroskopi hos patienter som inte profylaxats med NSAID-behandling. Enligt vår erfarenhet förekommer HO i en jämförbar eller högre andel av 10% hos dem som genomgår denna procedur. Bildandet av ektopisk förbening utlöses som ett resultat av muskelskada under införandet av höftportaler och kan potentiellt förstärkas av sådd av benspån i de mjuka vävnaderna som skapas under burning av lårbenshalsen.

Profylax av HO riktar sig mot de biokemiska mekanismerna för heterotop benbildning genom att: 1) störa induktiva signalvägar, 2) förändra osteoprogenitorceller i målvävnader och 3) modifiera miljön som leder till bildning av heteroptiskt ben. De två grundpelarna i behandlingen är lågdosstrålningsbehandling och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Effekterna av dessa behandlingar visade sig vara likvärdiga av Burd et al i 166 randomiserade patienter. NSAID-behandling visade sig dock vara betydligt mer kostnadseffektiv med lägre sjuklighetsfrekvens. Stora randomiserade studier har därefter visat stora minskningar av incidensen av HO med NSAID-behandling under den perioperativa perioden. Cochrane-genomgången av 16 randomiserade studier på 5000 patienter fann en halv till två tredjedelars minskning av HO med indometacin. Ännu mindre potent NSAID-behandling har varit effektiv för att minska frekvensen av HO. Fransen et al rapporterade en 30 % minskning av HO under HIPAID-studien som jämförde perioperativt ibuprofen med placebo hos nästan 1000 patienter. De två grupperna hade ingen statistisk skillnad i funktionellt resultat trots den högre förekomsten av H2O i den profylaxade gruppen.

Även om NSAID-behandling har varit effektiv för att minska förekomsten av HO, är den associerad med potentiellt allvarliga biverkningar. Fransen et al hittade 202 GI-biverkningar i en metaanalys av 4328 patienter som tog NSAID för HO-profylax.1 Av dessa var 138 mindre (t.ex. illamående, dyspepsi, diarré) och 64 var allvarliga (t.ex. hematemes eller melena). Totalt sett var det en 31% ökning av risken för GI-biverkningar bland patienter som tog NSAID. Dessutom kan NSAID-behandling försämra ben- och/eller mjukvävnadsläkning efter detta. Dessa biverkningar kan förneka fördelarna med NSAID-behandling, särskilt om HO är asymtomatisk hos majoriteten av patienterna.

Vi antar att NSAID-profylax av HO kan ha en roll vid höftartroskopi för behandling av femoroacetabulär impingement. Alla NSAID-preparat som testats, med undantag för acetylsalicylsyra, har resulterat i signifikant minskning av incidensen av HO efter höftoperationer inklusive mindre potenta regimer som ibuprofen 1200 mg/dag. Naproxen erbjuder fördelen med dosering två gånger dagligen med liknande styrka som ibuprofen. Det är lättillgängligt och billigt. Vidare, i en opublicerad serie av 50 patienter som ordinerats naproxen efter höftledsartroskopi för FAI, har vi inte haft några fall av HO vid 6 månaders uppföljning jämfört med en 5-10 % frekvens hos patienter som inte fick någon profylax. Vi föreslår att vi testar vår hypotes att perioperativ naproxen kommer att minska förekomsten av HO efter höftledsartroskopi i en placebokontrollerad, dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie.