Oraalisen sakkaroosiliuoksen ja lumelääkkeen kokeilu 1–3 kuukauden ikäisillä lapsilla, jotka tarvitsevat nenänielun aspiraatiota

JOHDANTO JA PERUSTELUT

Akuutti kipu on yksi yleisimmistä lasten kokemista haitallisista ärsykkeistä, joka ilmenee vamman, sairauden ja tarpeellisten lääketieteellisten toimenpiteiden seurauksena1. American Academy of Pediatrics (AAP) ja American Pain Society (APS) ovat yhdessä julkaisseet lausunnon, jossa edistetään lastenlääkäreiden vastuuta johtajina ja puolestapuhujina varmistaakseen inhimillisen ja asiantuntevan kivun ja kärsimyksen hoidon kaikissa imeväisissä, lapsissa ja nuorissa.

Imeväisten hallitsemattoman kivun pitkäaikaisvaikutuksiin on osoitettu kuuluvan kognitiivisen kehityksen elementtien, kuten oppimisen, muistin ja käyttäytymisen, pysyvä heikkeneminen ja lisääntynyt somatisaatio lapsuudessa. Kehittyvien aivojen plastisuus ja muutokset, jotka tapahtuvat vasteena tuskallisiin ärsykkeisiin, vaikuttavat myös muuttuviin käsityksiin kivusta myöhemmin elämässä. Varhaiset tuskalliset kokemukset vaikuttavat lasten tuleviin reaktioihin analgesiaan. Weisman ym. havaitsivat, että riittämätön analgesia pienillä lapsilla toimenpiteiden aikana vähensi riittävän kivunlievityksen vaikutuksia myöhempien toimenpiteiden aikana. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että pienten vauvojen kivun nopea ja tarkka tunnistaminen ja hoito on tärkeää heidän välittömän mukavuuden ja parhaan mahdollisen elinikäisen kehityksen kannalta. Huolimatta viimeaikaisesta kiinnostuksesta lasten kivun arviointiin, ehkäisyyn ja hoitoon, monet lapset eivät saa riittävää hoitoa kivun lievittämiseksi. Ihanteellinen toimenpidettä edeltävä kipulääke pieniin invasiivisiin toimenpiteisiin olisi kustannustehokas, halpa, lyhytvaikutteinen aine, johon liittyy vähän riskejä.

Sakkaroosin käyttöä on tutkittu hyvin tietyissä toimenpiteissä vastasyntyneiden teho-osaston potilailla ja vastasyntyneiden lastenhuoneen tiloissa, erityisesti laskimoveren otossa, kapillaariverikokeissa ja ympärileikkauksessa. Näissä tutkimuksissa vauvat, jotka saivat suun kautta otettavia sakkaroosiliuoksia ennen toimenpiteitä, itkivät vähemmän ja heillä oli yleisesti alentunut käyttäytymiskipuvaste verrattuna lumelääkettä saaviin lapsiin. Lisäksi sakkaroosin on osoitettu olevan turvallinen toimenpide ilman vakavia hengenvaarallisia haittavaikutuksia ja vain harvoja raportoituja sivuvaikutuksia, jotka koostuvat minimaalisesta yskimisestä annon yhteydessä. Sakkaroosi on edullinen, lyhytvaikutteinen, ei-rauhoittava, helposti annettava ja ei-invasiivinen. Sakkaroosin antaminen ei vaadi lisäkoulutusta, eikä se altista vauvaa suuremmille riskeille kuin rinta- tai pulloruokintaon liittyvät riskit.

Nenänielun aspiraatio (NPA) on yleinen toimenpide ensiapuosastolla (ED), erityisesti talvisin. Se on myös tunnustettu tapa tukea pieniä lapsia, joilla on keuhkoputkentulehdus tai ylempien hengitysteiden virussairaus. Tällä hetkellä on niukasti kirjallisuutta kivun tai epämukavuuden havaitsemisesta nenänielun aspiraation aikana. Macfarlane ja ai. verrattiin nenäpuikkoja nenänielun aspiraattiin RSV-testissä 1 kuukauden - 20 kuukauden ikäisillä lapsilla. Vauvan ahdistusta mitattiin kasvojen, itkujen ja liikkeen pisteytysasteikolla (FLACC). Keskimääräinen pistemäärä kuusi saatiin nasofaryngeaalisen aspiraatin ryhmässä verrattuna cinq:n mediaanipistemäärään nenävanupuikolla (p < 0,0001).

Sakkaroosi, joka annetaan ei-ravitsevalla imemisellä kaksi minuuttia ennen toimenpidettä, on nyt tunnustettu turvalliseksi16 ja tehokkaaksi tapaksi lievittää kipua pienissä toimenpiteissä vastasyntyneiden teho-osastolla (NICU). Se voi osaltaan vähentää fysiologista vastetta kivuliaille ärsykkeille (syke, hengitystaajuus ja happisaturaation lasku) sekä heikentää kipukäyttäytymistä ja alentaa kipuasteikkojen kokonaispisteitä. Vuodesta 1998 lähtien Cochrane Database Review on suositellut sakkaroosin käyttöä vastasyntyneiden kivun hoitoon. Uusin painos (2010) tarjoaa riittävästi näyttöä sakkaroosin käytön suosittelemiseksi yhden kantapään lansettien pistoksissa ja sen harkitsemiseksi laskimopunktiossa. Kirjoittajat päättelevät, että lisätutkimuksia tarvitaan laajentamaan sakkaroosin käyttöä joihinkin muihin vastasyntyneiden yleisiin mutta kivuliaita toimenpiteisiin, kuten virtsarakon katetrointiin, nenämahaletkun asettamiseen ja imuihin.

Tutkimukset sakkaroosin käytöstä kivun lievittämiseen rutiininomaisissa immunisoinneissa viittaavat siihen, että kipua lievittävillä ominaisuuksilla voi olla vaikutusta vauvaikään asti, vaikka tämän rajan yläikä ja sopiva sakkaroosipitoisuus tai määrä ovat tuntemattomia tälle ikäryhmälle. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa ED-tutkimuksissa otettiin käyttöön sakkaroosin käyttö laskimopunktiossa tai virtsarakon katetroinnissa vanhemmille vauvoille. Curtis ja muut osoittivat suuntauksen vähentää kipua 0–6 kuukauden ikäisillä lapsilla käyttämällä sakkaroosia laskimopunktion aikana. Hyöty näytti kuitenkin rajoittuvan alle kolmen kuukauden ikäisiin imeväisiin, eikä kipuasteikon pisteissä ollut merkittävää vaihtelua tämän iän jälkeen (kolmesta kuuteen kuukautta). Toisessa tutkimuksessa Rogers ja ai. osoitti, että sakkaroosin käyttäminen vauvan virtsarakon katetroinnin aikana vähensi kipuasteikon pisteytyksen vaihteluita ja paransi nopeampaa paluuta lähtötasolle 1–30 päivän ikäisille pikkulapsille, kun taas 30–90 päivän ikäisten pikkulapset eivät pystyneet osoittamaan tätä yhteyttä. Mitään erityistä tutkimusta ei löydetty kivun hallinnasta nasofaryngeaalisen aspiraation aikana vauvoilla ED-potilailla.

Lisäksi tutkimuksissa on käytetty erilaisia ​​sakkaroosipitoisuuksia, jotka vaihtelevat välillä 24 % - 75 %. Nykyisen kirjallisuuden systemaattiset katsaukset eivät ole kyenneet osoittamaan yhden makean liuoksen pitoisuuden paremmuutta toiseen verrattuna21-25, mutta monet tutkimukset viittaavat siihen, että makeiden liuosten korkeammat pitoisuudet vaikuttivat tehokkaammilta. Siksi tutkijat päättivät tutkia makean liuoksen, nimeltä siirappi B.P. (Laboratoire Atlas inc.:n tuote), joka sisältää 88 % sakkaroosia. Tämä ratkaisu on jo yleisesti käytössä alle kolmen kuukauden ikäisten imeväisten populaatiossa ja se on turvallinen (esim. prednisonisiirappia tai kodeiinisiirappia valmistetaan tästä siirapista). Kahden millilitran annos 88 % sakkaroosia sisältää saman määrän hiilihydraatteja kuin 25 millilitraa äidinmaidonkorvikkeita, jotka sisältävät noin 7,5 g/100 millilitraa 30. Myös 88-prosenttisella sakkaroosilla on sama sokeripitoisuus kuin monilla muilla vauvoille yleisesti käytettävillä lääkkeillä, kuten suun kautta otettavat antibiootit, oraaliset steroidiliuokset ja muut kipulääkkeet (esim. kodeiinisiirappi). Tämä siirappi on erityisen kiinnostava, koska se on edullinen (9,58 dollaria 2000 millilitran pullosta), yleisesti saatavilla, vakaa ja elinkelpoinen noin kolme kuukautta. Siksi tässä tutkittua menettelyä olisi helppo soveltaa useimmissa kliinisissä olosuhteissa.

Lopuksi tutkimukseen valittu kivulias toimenpide on nenänielun aspiraatio. Tämä toimenpide suoritetaan usein tämän ikäryhmän ED:ssä, erityisesti talvella joko terapeuttisena tai diagnostisena toimenpiteenä.

Toistaiseksi ei ole olemassa kipuasteikkoja, jotka olisi validoitu tarkasti tässä hankkeessa tutkitulle ikäryhmälle. IMMPACT-ryhmä (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials) suosittelee kuitenkin Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) -asteikkoa. FLACC on helposti sovellettavissa oleva kipuasteikko, jossa tarkkailija pisteyttää potilaan viiteen kategoriaan, nollasta kahteen pisteeseen, jolloin kokonaispistemäärä on enintään 10 pistettä. Tämän kipuasteikon pätevyys ja luotettavuus on aiemmin vahvistettu 2 kuukauden - 7 vuoden ikäisille lapsille. Validiteetti arvioitiin vertaamalla FLACC-asteikkoa objektiiviseen kipuasteikkoon ja osoitti, että molemmat työkalut osoittivat samanlaista käyttäytymistä (r=0,80; p < 0,001). Kahden tarkkailijan välistä luotettavuutta pidettiin hyvänä (r[87]=0,94; p<0,001), joiden kappa-arvo on suurempi kuin 0,50 kussakin luokassa. Siksi tämä kipuasteikko valittiin tutkijoiden ensisijaisen tuloksen mittariksi tässä 1–3 kuukauden ikäisten vauvojen populaatiossa. Lisäksi Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) on hyvin validoitu kipuasteikko vastasyntyneille aina kuukauden ikään asti. Tämä kipuasteikko valittiin toissijaiseksi tulokseksi. Tutkijat olettavat, että käyttämällä yhtä kipuasteikkoa, joka on validoitu enintään 1 kuukauden ikäisille vauvoille ja toista, validoitua yli kahden kuukauden ikäisille vauvoille, voimme parhaiten arvioida kipua 1–3 kuukauden ikäisillä vauvoilla tällä hetkellä käytettävissä olevilla työkaluilla. Lisäksi useita muita potilasparametreja käytetään löydösten vahvistamiseen.

HYPOTEESI

Tutkijat uskovat, että oraalisen sakkaroosiliuoksen antaminen nenänielun aspiraation aikana vähentää kiputasoa 1-3 kuukauden ikäisillä vauvoilla.

TAVOITTEET

Tutkijoiden ensisijaisena tavoitteena on verrata oraalisen 88-prosenttisen sakkaroosiliuoksen tehoa lumelääkkeeseen kivun vähentämisessä FLACC-asteikolla arvioituna 1–3 kuukauden ikäisillä lapsilla nenänielun aspiraation aikana ED:ssä. Tutkijoiden toissijaisena tavoitteena on arvioida muutoksia kiputasoissa NIPS-pisteiden mukaisesti. Tutkijat mittaavat myös sykkeen ja itkuajan vaihtelua. Myös mahdollisista sivuvaikutuksista ilmoitetaan.