Utprøving av en oral sukroseløsning versus placebo hos barn 1 til 3 måneder gamle som trenger nasofaryngeal aspirasjon

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE

Akutt smerte er en av de vanligste uønskede stimuli som oppleves av barn, som oppstår som følge av skade, sykdom og nødvendige medisinske prosedyrer1. American Academy of Pediatrics (AAP) og American Pain Society (APS) har i fellesskap utstedt en uttalelse som fremmer ansvaret til barneleger som ledere og talsmenn for å sikre human og kompetent behandling av smerte og lidelse hos alle spedbarn, barn og ungdom.

Langtidseffekter av uhåndtert smerte hos spedbarn har vist seg å inkludere permanent svekkelse av elementer av kognitiv utvikling, som læring, hukommelse og atferd, og økt somatisering i barndommen. Plassiteten til den utviklende hjernen og endringene som skjer som respons på smertefulle stimuli bidrar også til endrede oppfatninger av smerte senere i livet. Tidlige smertefulle opplevelser påvirker barns fremtidige reaksjoner på analgesi. Weisman et al fant at utilstrekkelig analgesi hos små barn under prosedyrer reduserte effekten av adekvat analgesi under påfølgende prosedyrer. Mange studier har antydet at rask og nøyaktig gjenkjennelse og behandling av smerte hos små spedbarn er viktig for deres umiddelbare komfort og for deres best mulig livslange utvikling. Til tross for den nylige interessen for pediatrisk smertevurdering, forebygging og behandling, får mange barn ikke tilstrekkelig behandling for å lindre smerte. Det ideelle analgetikumet før prosedyren for mindre invasive prosedyrer vil være et kostnadseffektivt, billig, korttidsvirkende middel med få forbundet risiko.

Bruken av sukrose er godt studert for visse prosedyrer hos pasienter på intensivavdelingen for nyfødte og i barnehagen for nyfødte, spesielt for venøse blodprøver, kapillære blodprøver og omskjæring. I disse studiene gråt spedbarn som fikk orale sukroseløsninger før prosedyrer mindre og hadde generelt redusert atferdssmerterespons sammenlignet med de som fikk placebo. Videre har sukrose vist seg å være en sikker intervensjon uten alvorlige livstruende bivirkninger og kun få rapporterte bivirkninger som består av minimal hoste ved administrering. Sukrose er billig, korttidsvirkende, ikke-sederende, lett administrert og ikke-invasiv. Administrering av sukrose krever ikke ytterligere opplæring og utsetter ikke spedbarnet for risikoer som er større enn de som er forbundet med amming eller flaskemating.

Nasofaryngeal aspirasjon (NPA) er en vanlig prosedyre i akuttmottaket (ED), spesielt om vinteren. Det er også en anerkjent måte å støtte små barn med bronkiolitt eller virussykdom i øvre luftveier. Det er for tiden mangel på litteratur om oppfatningen av smerte eller ubehag under nasofaryngeal aspirasjon. Macfarlane og al. sammenlignet nasal vattpinne versus nasofaryngealt aspirat for RSV-testing hos barn fra 1 måned til 20 måneder. Spedbarns nød ble målt ved hjelp av en ansikts-, gråte- og bevegelsesscoreskala (FLACC). En median poengsum på seks ble oppnådd i gruppen av nasofarynxaspirat sammenlignet med median poengsum for cinq for nasal vattpinne (p<0,0001).

Sukrose administrert ved ikke-ernæringsmessig suging to minutter før prosedyren er nå anerkjent som en sikker16 og effektiv måte å lindre smerte ved mindre prosedyrer på neonatal intensivavdeling (NICU). Det kan bidra til å redusere den fysiologiske responsen på en smertefull stimulus (hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og reduksjon i oksygenmetning), samt dempe smerteatferd og redusere den totale poengsummen i smerteskalaer. Siden 1998 har Cochrane Database Review anbefalt bruk av sukrose for prosedyremessige smerter i nyfødtpopulasjonen. Den siste utgaven (2010) gir tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale bruk av sukrose for punkteringer med enkelt hællanse og dets vurdering for venepunktur. Forfattere konkluderer med at ytterligere studier er nødvendig for å utvide bruken av sukrose til noen andre neonatale vanlige, men smertefulle prosedyrer som blærekateterisering, innsetting av nasogastrisk sonde og suging.

Studier om bruk av sukrose for å lindre smerte ved rutinemessige vaksinasjoner tyder på at smertestillende egenskaper kan ha en effekt utover spedbarnsalderen, til tross for øvre alder av denne grensen og passende konsentrasjon eller mengde sukrose er ukjent for denne aldersgruppen. Randomiserte kontrollerte studier i EDs introduserte bruk av sukrose for venepunktur eller blærekateterisering for eldre spedbarn. Curtis og al. demonstrerte en trend mot å redusere smerte hos barn i alderen null til seks måneder ved bruk av sukrose under venepunktur. Men fordelen så ut til å være begrenset til spedbarn under tre måneder gamle uten signifikant variasjon i smerteskalaen utover denne alderen (tre til seks måneder). I en andre studie, Rogers og al. viste at bruk av sukrose mens et spedbarn gjennomgår blærekateterisering reduserte variasjonene i smerteskala-score og forbedret en raskere retur til baseline for spedbarn med 1 til 30 dagers levetid, mens spedbarn i gruppen på 30 til 90 dager ikke klarte å demonstrere denne sammenhengen. Ingen spesifikk studie ble funnet om smertebehandling under nasofaryngeal aspirasjon hos spedbarn i ED.

Studier har også brukt varianter av konsentrasjoner av sukrose fra 24% til 75%. Systematiske gjennomganger av gjeldende litteratur har ikke vært i stand til å demonstrere overlegenhet av en konsentrasjon av en søt løsning fremfor en annen21-25, men mange studier antydet at høyere konsentrasjoner av søte løsninger virket mer effektive. Derfor valgte etterforskerne å studere effekten av en søt løsning kalt sirup B.P. (produkt fra Laboratoire Atlas inc.) som inneholder 88 % sukrose. Denne løsningen er allerede ofte brukt i populasjonen av spedbarn opp til tre måneder, og den er trygg (f.eks. prednisonsirup eller kodeinsirup lages ved å bruke denne sirupen). En dose på to milliliter på 88 % sukrose inneholder samme mengde karbohydrater som 25 milliliter morsmelkerstatning som inneholder omtrent 7,5 g/100 milliliter 30. Dessuten har 88 % sukrose samme sukkerkonsentrasjon som mange andre medisiner som vanligvis brukes til spedbarn, som orale antibiotika, orale steroidløsninger og andre smertestillende medisiner (f.eks. kodeinsirup). Denne sirupen er av spesiell interesse siden den er av lav pris ($9,58 for en flaske på 2000 milliliter), universelt tilgjengelig, stabil og levedyktig i omtrent tre måneder. Derfor vil prosedyren som er studert her være enkel å bruke i de fleste kliniske omgivelser.

Til slutt er den smertefulle prosedyren som er valgt for studien nasofaryngeal aspirasjon. Denne prosedyren utføres ofte i ED i denne aldersgruppen, spesielt om vinteren, enten som en terapeutisk eller diagnostisk prosedyre.

Til dags dato er det ingen smerteskalaer som er validert nøyaktig for aldersgruppen som er studert i dette prosjektet. Skalaen Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) anbefales imidlertid av IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC er en lett anvendelig smerteskala der observatøren skårer en pasient på fem kategorier, fra null til to poeng, for en total poengsum på maksimalt 10 poeng. Gyldigheten og påliteligheten til denne smerteskalaen har blitt etablert tidligere for barn fra 2 måneder til 7 år. Validiteten ble evaluert ved å sammenligne FLACC-skalaen med den objektive smerteskalaen og viste at begge verktøyene viste lignende atferd (r=0,80; p<0,001). Interrater-påliteligheten mellom to observatører ble ansett som god (r[87]=0,94; p<0,001) med en kappa-verdi større enn 0,50 for hver kategori. Derfor ble denne smerteskalaen valgt som mål på etterforskernes primære utfall, i denne populasjonen av spedbarn fra én til tre måneder gamle. Videre er Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en godt validert smerteskala for nyfødte opp til en måneds alder. Denne smerteskalaen ble valgt som et sekundært resultat. Forskerne antar at bruk av en smerteskala validert hos spedbarn opptil 1 måned og en annen validert hos spedbarn eldre enn to måneder, vil tillate oss å vurdere smerte hos spedbarn fra en til tre måneders alder best, gitt gjeldende tilgjengelige verktøy. Videre vil flere andre pasientparametere bli brukt for å bekrefte funn.

HYPOTESE

Etterforskerne mener at å gi en oral sukroseløsning under nasofaryngeal aspirasjon vil redusere smertenivået hos spedbarn i en til tre måneders alder.

MÅL

Undersøkernes primære mål er å sammenligne effekten av en oral 88 % sukroseoppløsning med en placebooppløsning for å redusere smerte, vurdert av FLACC-skalaen hos barn på en til tre måneder under nasofaryngeal aspirasjon i ED. Undersøkernes sekundære mål er å vurdere endringer i smertenivåer i henhold til NIPS-skårene. Etterforskerne vil også måle variasjoner i hjertefrekvens og gråtetid. Eventuelle bivirkninger vil også bli rapportert.