Badanie doustnego roztworu sacharozy w porównaniu z placebo u dzieci w wieku od 1 do 3 miesięcy wymagających aspiracji nosowo-gardłowej

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE

Ból ostry jest jednym z najczęstszych bodźców niepożądanych doświadczanych przez dzieci, pojawiającym się w wyniku urazu, choroby oraz niezbędnych zabiegów medycznych1. American Academy of Pediatrics (AAP) i American Pain Society (APS) wspólnie wydały oświadczenie promujące odpowiedzialność pediatrów jako liderów i orędowników za zapewnienie humanitarnego i kompetentnego leczenia bólu i cierpienia u wszystkich niemowląt, dzieci i młodzieży.

Wykazano, że długoterminowe skutki niekontrolowanego bólu u ludzkich niemowląt obejmują trwałe upośledzenie elementów rozwoju poznawczego, takich jak uczenie się, pamięć i zachowanie, oraz zwiększoną somatyzację w dzieciństwie. Plastyczność rozwijającego się mózgu i zmiany zachodzące w odpowiedzi na bodźce bólowe również przyczyniają się do zmiany postrzegania bólu w późniejszym życiu. Wczesne bolesne doświadczenia wpływają na przyszłe reakcje dzieci na analgezję. Weisman i wsp. stwierdzili, że niewystarczająca analgezja u małych dzieci podczas zabiegów zmniejszała efekty odpowiedniego znieczulenia podczas kolejnych zabiegów. Wiele badań sugeruje, że szybkie i dokładne rozpoznanie i leczenie bólu u małych niemowląt jest ważne dla ich natychmiastowego komfortu i jak najlepszego rozwoju przez całe życie. Pomimo niedawnego zainteresowania pediatryczną oceną bólu, profilaktyką i leczeniem, wiele dzieci nie otrzymuje odpowiedniego leczenia w celu złagodzenia bólu. Idealnym środkiem przeciwbólowym stosowanym przed zabiegiem w przypadku mało inwazyjnych procedur byłby niedrogi, niedrogi i krótko działający środek, który wiąże się z niewielkim ryzykiem.

Stosowanie sacharozy zostało dobrze zbadane w niektórych procedurach u pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodków oraz w żłobkach noworodków, zwłaszcza w przypadku pobierania krwi żylnej, badań krwi włośniczkowej i obrzezania. W tych badaniach niemowlęta otrzymujące doustne roztwory sacharozy przed zabiegami płakały mniej i ogólnie miały zmniejszone behawioralne reakcje na ból w porównaniu z tymi, które otrzymywały placebo. Ponadto wykazano, że sacharoza jest bezpieczną interwencją bez poważnych zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych i tylko nielicznymi zgłoszonymi działaniami niepożądanymi, obejmującymi minimalny kaszel podczas podawania. Sacharoza jest niedroga, krótko działająca, nieuspokajająca, łatwa do podania i nieinwazyjna. Podawanie sacharozy nie wymaga dodatkowego przeszkolenia i nie naraża niemowlęcia na większe ryzyko niż związane z karmieniem piersią lub butelką.

Aspiracja nosowo-gardłowa (NPA) jest powszechną procedurą na oddziale ratunkowym (SOR), zwłaszcza w okresie zimowym. Jest to również uznany sposób wspierania małych dzieci z zapaleniem oskrzelików lub wirusowymi chorobami górnych dróg oddechowych. Obecnie istnieje niewiele piśmiennictwa na temat odczuwania bólu lub dyskomfortu podczas aspiracji nosowo-gardłowej. Macfarlane'a i in. porównali wymaz z nosa z aspiratem nosowo-gardłowym do badania RSV u dzieci w wieku od 1 miesiąca do 20 miesięcy. Cierpienie niemowląt mierzono za pomocą skali oceny twarzy, płaczu i ruchu (FLACC). Medianę 6 punktów uzyskano w grupie aspiratu nosowo-gardłowego w porównaniu z medianą wyniku cinq dla wymazu z nosa (p<0,0001).

Sacharoza podawana przez nieodżywcze ssanie na dwie minuty przed zabiegiem jest obecnie uznawana za bezpieczny16 i skuteczny sposób łagodzenia bólu podczas drobnych zabiegów na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU). Może przyczynić się do zmniejszenia reakcji fizjologicznej na bodziec bólowy (tętno, częstość oddechów i spadek nasycenia tlenem), a także złagodzić zachowania bólowe i obniżyć ogólną punktację w skalach bólu. Od 1998 roku Cochrane Database Review zaleca stosowanie sacharozy w leczeniu bólu zabiegowego u noworodków. Najnowsze wydanie (2010) dostarcza wystarczających dowodów, aby zalecić stosowanie sacharozy do nakłuć pojedynczą lancą piętową i rozważenie jej w przypadku nakłucia żyły. Autorzy doszli do wniosku, że potrzebne są dalsze badania, aby rozszerzyć stosowanie sacharozy na inne powszechne, ale bolesne procedury u noworodków, takie jak cewnikowanie pęcherza moczowego, zakładanie sondy nosowo-żołądkowej i odsysanie.

Badania nad zastosowaniem sacharozy w łagodzeniu bólu w rutynowych szczepieniach sugerują, że właściwości przeciwbólowe mogą mieć działanie poza okresem niemowlęcym, pomimo górnej granicy wieku i nieznanego odpowiedniego stężenia lub ilości sacharozy dla tej grupy wiekowej. Randomizowane kontrolowane badania na oddziałach ratunkowych wprowadziły stosowanie sacharozy do nakłucia żyły lub cewnikowania pęcherza u starszych niemowląt. Curtis i wsp. wykazali tendencję do zmniejszania bólu u dzieci w wieku od zera do sześciu miesięcy, stosując sacharozę podczas wkłucia dożylnego. Jednak korzyści wydawały się ograniczone do niemowląt w wieku poniżej trzech miesięcy, bez istotnych różnic w wynikach skali bólu poza tym wiekiem (od trzech do sześciu miesięcy). W drugim badaniu Rogers i in. wykazali, że stosowanie sacharozy u niemowlęcia poddawanego cewnikowaniu pęcherza zmniejszyło zmienność wyników w skali bólu i przyspieszyło szybszy powrót do wartości wyjściowych u niemowląt w wieku od 1 do 30 dni, podczas gdy niemowlęta w grupie od 30 do 90 dni nie wykazały tej zależności. Nie znaleziono żadnego konkretnego badania dotyczącego leczenia bólu podczas aspiracji nosowo-gardłowej u niemowląt z zaburzeniami erekcji.

W badaniach wykorzystano również różne stężenia sacharozy w zakresie od 24% do 75%. Systematyczne przeglądy aktualnej literatury nie były w stanie wykazać wyższości jednego stężenia słodkiego roztworu nad innym21-25, ale wiele badań sugerowało, że wyższe stężenia słodkich roztworów wydają się bardziej skuteczne. Dlatego badacze postanowili zbadać wpływ słodkiego roztworu o nazwie syrop B.P. (produkt Laboratoire Atlas Inc.) który zawiera 88% sacharozy. Rozwiązanie to jest już powszechnie stosowane w populacji niemowląt do trzeciego miesiąca życia i jest bezpieczne (m.in. syrop prednizonowy lub syrop kodeinowy są wytwarzane przy użyciu tego syropu). Dawka dwóch mililitrów 88% sacharozy zawiera taką samą ilość węglowodanów jak 25 mililitrów mleka modyfikowanego dla niemowląt, które zawiera około 7,5 g/100 mililitrów 30. Ponadto 88% sacharoza ma takie samo stężenie cukru, jak wiele innych leków powszechnie stosowanych u niemowląt, takich jak doustne antybiotyki, doustne roztwory steroidowe i inne leki przeciwbólowe (np. syrop kodeinowy). Syrop ten jest szczególnie interesujący, ponieważ jest tani (9,58 USD za butelkę 2000 mililitrów), powszechnie dostępny, stabilny i żywotny przez około trzy miesiące. Dlatego badana tutaj procedura byłaby łatwa do zastosowania w większości sytuacji klinicznych.

Wreszcie bolesną procedurą wybraną do badania jest aspiracja nosowo-gardłowa. Zabieg ten jest często wykonywany na SOR w tej grupie wiekowej, zwłaszcza w okresie zimowym, jako zabieg terapeutyczny lub diagnostyczny.

Do tej pory nie istnieją skale bólu, które zostałyby zwalidowane dokładnie dla grupy wiekowej badanej w tym projekcie. Jednak skala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) jest zalecana przez grupę IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC to łatwa do zastosowania skala bólu, w której obserwator ocenia pacjenta w pięciu kategoriach, od zera do dwóch punktów, uzyskując łączny wynik maksymalnie 10 punktów. Trafność i wiarygodność tej skali bólu została ustalona w przeszłości dla dzieci w wieku od 2 miesięcy do 7 lat. Trafność oceniono porównując skalę FLACC z obiektywną skalą bólu i wykazano, że oba narzędzia wykazywały podobne zachowania (r=0,80; p<0,001). Wiarygodność interterrater między dwoma obserwatorami uznano za dobrą (r[87]=0,94; p<0,001) z wartością kappa większą niż 0,50 dla każdej kategorii. Dlatego ta skala bólu została wybrana jako miara głównego wyniku badaczy w tej populacji niemowląt w wieku od jednego do trzech miesięcy. Ponadto Skala Bólu Noworodków (NIPS) jest dobrze sprawdzoną skalą bólu dla noworodków do pierwszego miesiąca życia. Ta skala bólu została wybrana jako wynik drugorzędny. Badacze postawili hipotezę, że użycie jednej skali bólu zatwierdzonej u niemowląt do 1 miesiąca życia i innej zatwierdzonej u niemowląt w wieku powyżej 2 miesięcy pozwoli nam najlepiej ocenić ból u niemowląt w wieku od 1 do 3 miesięcy, biorąc pod uwagę dostępne obecnie narzędzia. Ponadto kilka innych parametrów pacjenta zostanie wykorzystanych do potwierdzenia wyników.

HIPOTEZA

Badacze uważają, że podanie doustnego roztworu sacharozy podczas aspiracji nosowo-gardłowej zmniejszy poziom bólu u niemowląt w wieku od jednego do trzech miesięcy.

CELE

Głównym celem badaczy jest porównanie skuteczności doustnego 88% roztworu sacharozy z roztworem placebo w zmniejszaniu bólu ocenianego za pomocą skali FLACC u dzieci w wieku od jednego do trzech miesięcy podczas aspiracji nosowo-gardłowej na SOR. Drugim celem badaczy jest ocena zmian poziomu bólu zgodnie z wynikami NIPS. Badacze będą również mierzyć zmiany częstości akcji serca i czasu płaczu. Wszelkie skutki uboczne również zostaną zgłoszone.