Proef van een orale sucrose-oplossing versus placebo bij kinderen van 1 tot 3 maanden oud die nasofaryngeale aspiratie nodig hebben

INLEIDING EN MOTIVERING

Acute pijn is een van de meest voorkomende ongunstige prikkels die kinderen ervaren en treedt op als gevolg van letsel, ziekte en noodzakelijke medische procedures1. De American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Pain Society (APS) hebben gezamenlijk een verklaring uitgegeven waarin de verantwoordelijkheid van kinderartsen wordt gepromoot als leiders en pleitbezorgers om te zorgen voor een humane en competente behandeling van pijn en lijden bij alle baby's, kinderen en adolescenten.

Er is aangetoond dat langetermijneffecten van onbeheerde pijn bij menselijke baby's een permanente verslechtering van elementen van cognitieve ontwikkeling omvatten, zoals leren, geheugen en gedrag, en verhoogde somatisatie in de kindertijd. De plasticiteit van de zich ontwikkelende hersenen en de veranderingen die optreden als reactie op pijnlijke prikkels dragen ook bij aan veranderde percepties van pijn op latere leeftijd. Vroege pijnlijke ervaringen beïnvloeden de toekomstige reacties van kinderen op analgesie. Weisman et al ontdekten dat onvoldoende analgesie bij jonge kinderen tijdens procedures de effecten van adequate analgesie tijdens daaropvolgende procedures verminderde. Veel studies hebben gesuggereerd dat de snelle en nauwkeurige herkenning en behandeling van pijn bij jonge baby's belangrijk is voor hun onmiddellijke comfort en voor hun best mogelijke levenslange ontwikkeling. Ondanks de recente belangstelling voor pijnbeoordeling, -preventie en -behandeling bij kinderen, krijgen veel kinderen geen adequate behandeling om pijn te verlichten. Het ideale preprocedurele analgeticum voor kleine invasieve procedures zou een kosteneffectief, goedkoop, kortwerkend middel zijn met weinig bijbehorende risico's.

Het gebruik van sucrose is goed bestudeerd voor bepaalde procedures bij patiënten op de neonatale intensive care-afdeling en in de kinderkamer, met name voor veneuze bloedafnames, capillaire bloedtesten en besnijdenis. In deze onderzoeken huilden baby's die orale sucrose-oplossingen kregen vóór procedures minder en vertoonden ze over het algemeen minder gedragsmatige pijnreacties in vergelijking met degenen die placebo kregen. Bovendien is aangetoond dat sucrose een veilige interventie is zonder ernstige levensbedreigende bijwerkingen en slechts weinig gemelde bijwerkingen, bestaande uit minimaal hoesten bij toediening. Sucrose is goedkoop, kortwerkend, niet-sederend, gemakkelijk toe te dienen en niet-invasief. Toediening van sucrose vereist geen aanvullende training en stelt de baby niet bloot aan grotere risico's dan die verbonden zijn aan borst- of flesvoeding.

Nasofaryngeale aspiratie (NPA) is een gebruikelijke procedure op de Spoedeisende Hulp (SEH), vooral in de winter. Het is ook een erkende manier om kleine kinderen met bronchiolitis of virale aandoeningen van de bovenste luchtwegen te ondersteunen. Er is momenteel een gebrek aan literatuur over de perceptie van pijn of ongemak tijdens nasofaryngeale aspiratie. Macfarlane en al. vergeleken neusuitstrijkje versus nasofaryngeaal aspiraat voor RSV-testen bij kinderen van 1 maand tot 20 maanden. De nood van de baby werd gemeten met behulp van een gezichts-, huil- en bewegingsscoreschaal (FLACC). Een mediane score van zes werd behaald in de groep met nasofaryngeaal aspiraat in vergelijking met de mediane score van cinq voor neusuitstrijkje (p<0,0001).

Sucrose toegediend door niet-voedend zuigen twee minuten voorafgaand aan de procedure wordt nu erkend als een veilige16 en efficiënte manier om pijn te verlichten bij kleine procedures op de neonatale intensive care (NICU). Het kan bijdragen aan het verminderen van de fysiologische respons op een pijnlijke stimulus (hartslag, ademhalingsfrequentie en afname van zuurstofverzadiging), pijngedrag verminderen en de algehele score op pijnschalen verlagen. Sinds 1998 beveelt de Cochrane Database Review het gebruik van sucrose aan voor procedurele pijn bij de neonatale populatie. De nieuwste editie (2010) biedt voldoende bewijs om het gebruik van sucrose aan te bevelen voor puncties met een enkele hiellans en de overweging ervan voor venapunctie. De auteurs concluderen dat verdere studies nodig zijn om het gebruik van sucrose uit te breiden tot enkele andere veel voorkomende maar pijnlijke neonatale procedures, zoals blaaskatheterisatie, het inbrengen van een neussonde en afzuiging.

Studies over het gebruik van sucrose voor het verlichten van pijn bij routinematige immunisaties suggereren dat pijnstillende eigenschappen een effect kunnen hebben na de kindertijd, ondanks de bovengrens van deze limiet en de juiste concentratie of hoeveelheid sucrose is onbekend voor deze leeftijdsgroep. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken op spoedeisende hulp introduceerden het gebruik van sucrose voor venapunctie of blaaskatheterisatie bij oudere baby's. Curtis en al toonden een trend aan in de richting van pijnvermindering bij kinderen van nul tot zes maanden oud door gebruik te maken van sucrose tijdens venapunctie. Het voordeel leek echter beperkt te zijn tot zuigelingen jonger dan drie maanden zonder significante variatie in pijnscores na deze leeftijd (drie tot zes maanden). In een tweede studie, Rogers en al. toonde aan dat het gebruik van sucrose terwijl een baby een blaaskatheterisatie ondergaat variaties in pijnschaalscores verminderde en een snellere terugkeer naar de basislijn verbeterde voor baby's van 1 tot 30 dagen oud, terwijl baby's in de groep van 30 tot 90 dagen deze relatie niet konden aantonen. Er is geen specifieke studie gevonden over pijnbestrijding tijdens nasofaryngeale aspiratie bij zuigelingen op de SEH.

Ook hebben studies variëteiten van sucroseconcentraties gebruikt, variërend van 24% tot 75%. Systematische beoordelingen van de huidige literatuur hebben niet kunnen aantonen dat de ene concentratie van een zoete oplossing superieur is aan een andere21-25, maar veel studies suggereerden dat hogere concentraties van zoete oplossingen effectiever leken. Daarom kozen de onderzoekers ervoor om het effect te bestuderen van een zoete oplossing genaamd siroop B.P. (product van Laboratoire Atlas inc.) dat 88% sucrose bevat. Deze oplossing wordt al algemeen gebruikt bij de populatie van zuigelingen tot drie maanden oud en is veilig (bijv. prednisonsiroop of codeïnesiroop worden gemaakt met deze siroop). Een dosis van twee milliliter sucrose 88% bevat dezelfde hoeveelheid koolhydraten als 25 milliliter zuigelingenvoeding die ongeveer 7,5g/100 milliliter bevat30. Ook heeft 88% sucrose dezelfde suikerconcentratie als veel andere medicijnen die gewoonlijk bij zuigelingen worden gebruikt, zoals orale antibiotica, orale steroïde-oplossingen en andere pijnstillers (bijv. codeïnesiroop). Deze siroop is bijzonder interessant omdat hij goedkoop is ($ 9,58 voor een fles van 2000 milliliter), universeel verkrijgbaar, stabiel en ongeveer drie maanden houdbaar. Daarom zou de hier bestudeerde procedure gemakkelijk kunnen worden toegepast in de meeste klinische omgevingen.

Ten slotte is de pijnlijke procedure die voor het onderzoek is gekozen, nasofaryngeale aspiratie. Deze procedure wordt in deze leeftijdsgroep vaak uitgevoerd op de SEH, vooral in de winter, hetzij als therapeutische of diagnostische procedure.

Tot op heden zijn er geen pijnschalen die precies zijn gevalideerd voor de leeftijdsgroep die in dit project is bestudeerd. De Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC)-schaal wordt echter aanbevolen door de IMMPACT-groep (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC is een eenvoudig toepasbare pijnschaal waarbij de observator een patiënt scoort op vijf categorieën, van nul tot twee punten, voor een totaalscore van maximaal 10 punten. De validiteit en betrouwbaarheid van deze pijnschaal is in het verleden vastgesteld voor kinderen van 2 maanden tot 7 jaar. De validiteit werd geëvalueerd door de FLACC-schaal te vergelijken met de Objective Pain Scale en toonde aan dat beide instrumenten vergelijkbaar gedrag vertoonden (r=0,80; p<0,001). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen twee waarnemers werd als goed beschouwd (r[87]=0,94; p<0,001) met een kappa-waarde groter dan 0,50 voor elke categorie. Daarom werd deze pijnschaal gekozen als de maatstaf voor de primaire uitkomst van de onderzoeker, in deze populatie van baby's van één tot drie maanden oud. Bovendien is de Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) een goed gevalideerde pijnschaal voor pasgeborenen tot een maand oud. Deze pijnschaal werd gekozen als secundaire uitkomstmaat. De onderzoekers veronderstellen dat het gebruik van één pijnschaal gevalideerd bij baby's tot 1 maand oud en een andere gevalideerd bij baby's ouder dan twee maanden ons in staat zal stellen om pijn bij baby's van één tot drie maanden oud het best te beoordelen, gegeven de huidige beschikbare hulpmiddelen. Bovendien zullen verschillende andere patiëntparameters worden gebruikt om bevindingen te bevestigen.

HYPOTHESE

De onderzoekers zijn van mening dat het verstrekken van een orale sucrose-oplossing tijdens nasofaryngeale aspiratie het pijnniveau bij baby's van één tot drie maanden oud zal verminderen.

DOELSTELLINGEN

Het primaire doel van de onderzoeker is het vergelijken van de werkzaamheid van een orale 88% sucrose-oplossing met een placebo-oplossing bij het verminderen van pijn zoals beoordeeld door de FLACC-schaal bij kinderen van één tot drie maanden tijdens nasofaryngeale aspiratie op de SEH. De secundaire doelstellingen van de onderzoeker zijn het beoordelen van veranderingen in pijnniveaus volgens de NIPS-scores. De onderzoekers zullen ook variaties in hartslag en huiltijd meten. Eventuele bijwerkingen worden ook gemeld.