Försök med en oral sackaroslösning kontra placebo hos barn 1 till 3 månader gamla som behöver nasofaryngeal aspiration

INLEDNING OCH MOTIVERING

Akut smärta är en av de vanligaste negativa stimuli som barn upplever, som uppstår som ett resultat av skada, sjukdom och nödvändiga medicinska procedurer1. American Academy of Pediatrics (AAP) och American Pain Society (APS) har tillsammans utfärdat ett uttalande som främjar barnläkares ansvar som ledare och förespråkare för att säkerställa human och kompetent behandling av smärta och lidande hos alla spädbarn, barn och ungdomar.

Långtidseffekter av ohanterad smärta hos mänskliga spädbarn har visat sig innefatta permanent försämring av delar av kognitiv utveckling, såsom inlärning, minne och beteende, och ökad somatisering i barndomen. Den utvecklande hjärnans plasticitet och de förändringar som sker som svar på smärtsamma stimuli bidrar också till förändrade uppfattningar om smärta senare i livet. Tidiga smärtsamma upplevelser påverkar barns framtida svar på analgesi. Weisman et al fann att otillräcklig analgesi hos små barn under procedurer minskade effekterna av adekvat analgesi under efterföljande procedurer. Många studier har föreslagit att en snabb och exakt igenkänning och behandling av smärta hos spädbarn är viktig för deras omedelbara komfort och för deras bästa möjliga livslånga utveckling. Trots det senaste intresset för pediatrisk smärtbedömning, förebyggande och behandling, får många barn inte adekvat behandling för att lindra smärta. Det ideala analgetikumet före proceduren för mindre invasiva ingrepp skulle vara ett kostnadseffektivt, billigt, kortverkande medel med få risker.

Användningen av sackaros har studerats väl för vissa procedurer hos patienter på neonatal intensivvårdsavdelning och i nyfödda barnkammare, särskilt för venösa blodtagningar, kapillärblodprover och omskärelse. I dessa studier grät spädbarn som fick orala sackaroslösningar före procedurer mindre och hade totalt sett minskade beteendemässiga smärtsvar jämfört med de som fick placebo. Dessutom har sackaros visat sig vara en säker intervention utan allvarliga livshotande biverkningar och endast få rapporterade biverkningar bestående av minimal hosta vid administrering. Sackaros är billigt, kortverkande, icke-sederande, lättadministrerat och icke-invasivt. Administrering av sackaros kräver ingen ytterligare träning och utsätter inte barnet för risker som är större än de som är förknippade med amning eller flaskmatning.

Nasofaryngeal aspiration (NPA) är en vanlig procedur på akutmottagningen (ED), särskilt under vintertid. Det är också ett erkänt sätt att stödja små barn med bronkiolit eller virussjukdom i övre luftvägarna. Det finns för närvarande en brist på litteratur om uppfattningen av smärta eller obehag vid nasofaryngeal aspiration. Macfarlane och al. jämförde näspinne med nasofarynxaspirat för RSV-testning hos barn från 1 månad till 20 månader. Spädbarns nöd mättes med hjälp av en ansikts-, gråt- och rörelsepoängskala (FLACC). En medianpoäng på sex uppnåddes i gruppen av nasofarynxaspirat i jämförelse med medianpoängen för cinq för nasala pinnprover (p<0,0001).

Sackaros administrerat genom icke-närande sug två minuter före ingreppet är nu erkänt som ett säkert16 och effektivt sätt att lindra smärta vid mindre ingrepp på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU). Det kan bidra till att minska det fysiologiska svaret på en smärtsam stimulans (hjärtfrekvens, andningsfrekvens och minskning av syremättnad) samt att dämpa smärtbeteenden och minska den totala poängen i smärtskalor. Sedan 1998 rekommenderar Cochrane Database Review användning av sackaros för processuell smärta i den neonatala befolkningen. Den senaste utgåvan (2010) tillhandahåller tillräckliga bevis för att rekommendera användningen av sackaros för punkteringar av en enda hällans och dess övervägande vid venpunktion. Författarna drar slutsatsen att ytterligare studier behövs för att utvidga användningen av sackaros till några andra neonatala vanliga men smärtsamma procedurer som blåskateterisering, införande av nasogastrisk sond och sugning.

Studier om användningen av sackaros för att lindra smärta vid rutinmässiga vaccinationer tyder på att smärtstillande egenskaper kan ha en effekt bortom spädbarnsåldern, trots övre ålder av denna gräns och lämplig koncentration eller kvantitet av sackaros är okända för denna åldersgrupp. Randomiserade kontrollerade studier i EDs introducerade användningen av sackaros för venpunktion eller blåskateterisering för äldre spädbarn. Curtis och al visade en trend mot att minska smärta hos barn i åldern noll till sex månader som använder sackaros under venpunktion. Men fördelen verkade vara begränsad till spädbarn yngre än tre månader utan någon signifikant variation i smärtskalapoäng efter denna ålder (tre till sex månader). I en andra studie, Rogers och al. visade att användning av sackaros medan ett spädbarn genomgår blåskateterisering minskade variationer i smärtskalapoäng och förbättrade en snabbare återgång till baslinjen för spädbarn med 1 till 30 dagar i livet, medan spädbarn i gruppen 30 till 90 dagar inte kunde visa detta samband. Ingen specifik studie hittades om smärtbehandling under nasofaryngeal aspiration hos spädbarn i ED.

Studier har också använt olika koncentrationer av sackaros som sträcker sig från 24% till 75%. Systematiska översikter av den aktuella litteraturen har inte kunnat påvisa överlägsenhet av en koncentration av en söt lösning över en annan21-25, men många studier antydde att högre koncentrationer av söta lösningar verkade mer effektiva. Därför valde utredarna att studera effekten av en söt lösning som heter sirap B.P. (produkt från Laboratoire Atlas inc.) som innehåller 88 % sackaros. Denna lösning används redan ofta i populationen av spädbarn upp till tre månaders ålder och den är säker (t.ex. prednisonsirap eller kodeinsirap framställs med denna sirap). En två milliliters dos på 88 % sackaros innehåller samma mängd kolhydrater som 25 milliliter modersmjölksersättning som innehåller cirka 7,5 g/100 milliliter 30. Dessutom har 88 % sackaros samma sockerkoncentration som många andra mediciner som vanligtvis används hos spädbarn, såsom orala antibiotika, orala steroidlösningar och andra smärtstillande mediciner (t.ex. kodeinsirap). Denna sirap är av särskilt intresse eftersom den är till låg kostnad ($9,58 för en flaska på 2000 milliliter), universellt tillgänglig, stabil och hållbar i cirka tre månader. Därför skulle proceduren som studeras här vara lätt att tillämpa i de flesta kliniska miljöer.

Slutligen är det smärtsamma förfarande som valts för studien nasofaryngeal aspiration. Denna procedur utförs ofta i ED i denna åldersgrupp, särskilt på vintern, antingen som en terapeutisk eller diagnostisk procedur.

Hittills finns det inga smärtskalor som har validerats exakt för den åldersgrupp som studerats i detta projekt. Skalan Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) rekommenderas dock av IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC är en lättapplicerbar smärtskala där observatören ger en patient poäng i fem kategorier, från noll till två poäng, för en totalpoäng på maximalt 10 poäng. Giltigheten och tillförlitligheten av denna smärtskala har tidigare fastställts för barn från 2 månader till 7 år. Validiteten utvärderades genom att jämföra FLACC-skalan med den objektiva smärtskalan och visade att båda verktygen visade liknande beteenden (r=0,80; p<0,001). Interraterns tillförlitlighet mellan två observatörer ansågs vara god (r[87]=0,94; p<0,001) med ett kappavärde större än 0,50 för varje kategori. Därför valdes denna smärtskala som mått på utredarnas primära resultat, i denna population av spädbarn från en till tre månader gamla. Dessutom är Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en väl validerad smärtskala för nyfödda upp till en månads ålder. Denna smärtskala valdes som ett sekundärt resultat. Utredarna antar att användning av en smärtskala validerad hos spädbarn upp till 1 månads ålder och en annan validerad hos spädbarn äldre än två månader kommer att göra det möjligt för oss att bedöma smärta hos spädbarn från en till tre månaders ålder bäst, givet nuvarande tillgängliga verktyg. Dessutom kommer flera andra patientparametrar att användas för att bekräfta fynden.

HYPOTES

Utredarna tror att tillhandahållande av en oral sackaroslösning under nasofaryngeal aspiration kommer att minska smärtnivåerna hos spädbarn en till tre månaders ålder.

MÅL

Utredarnas primära mål är att jämföra effektiviteten av en oral 88 % sackaroslösning med en placebolösning för att minska smärta enligt FLACC-skalan hos barn på en till tre månader under nasofaryngeal aspiration i ED. Utredarnas sekundära mål är att bedöma förändringar i smärtnivåer enligt NIPS-poängen. Utredarna kommer också att mäta variationer i hjärtfrekvens och gråttid. Eventuella biverkningar kommer också att rapporteras.