Испытание перорального раствора сахарозы по сравнению с плацебо у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, нуждающихся в назофарингеальной аспирации

ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ

Острая боль является одним из наиболее частых неблагоприятных раздражителей у детей, возникающих в результате травм, заболеваний и необходимых медицинских процедур1. Американская академия педиатрии (AAP) и Американское общество боли (APS) совместно опубликовали заявление, призывающее к ответственности педиатров как лидеров и сторонников обеспечения гуманного и компетентного лечения боли и страданий у всех младенцев, детей и подростков.

Было показано, что долгосрочные последствия неконтролируемой боли у младенцев включают необратимое нарушение элементов когнитивного развития, таких как обучение, память и поведение, а также повышенную соматизацию в детстве. Пластичность развивающегося мозга и изменения, происходящие в ответ на болевые раздражители, также способствуют изменению восприятия боли в более позднем возрасте. Ранний болезненный опыт влияет на будущую реакцию детей на обезболивание. Weisman и соавт. обнаружили, что неадекватная анальгезия у маленьких детей во время процедур снижает эффект адекватной анальгезии во время последующих процедур. Многие исследования показали, что быстрое и точное распознавание и лечение боли у младенцев важно для их немедленного комфорта и для их наилучшего возможного развития на протяжении всей жизни. Несмотря на недавний интерес к оценке, профилактике и лечению боли у детей, многие дети не получают адекватного лечения для облегчения боли. Идеальный предоперационный анальгетик для малоинвазивных процедур должен быть экономически эффективным, недорогим препаратом короткого действия с небольшими сопутствующими рисками.

Использование сахарозы хорошо изучено для некоторых процедур у пациентов в отделении интенсивной терапии новорожденных и в отделениях для новорожденных, особенно для взятия венозной крови, анализа капиллярной крови и обрезания. В этих исследованиях младенцы, получавшие пероральные растворы сахарозы перед процедурами, меньше плакали и в целом имели более низкие поведенческие реакции на боль по сравнению с теми, кто получал плацебо. Кроме того, было показано, что сахароза является безопасным вмешательством без серьезных побочных эффектов, угрожающих жизни, и лишь с несколькими зарегистрированными побочными эффектами, состоящими из минимального кашля при введении. Сахароза является недорогой, короткодействующей, неседативной, легко вводимой и неинвазивной. Введение сахарозы не требует дополнительной подготовки и не подвергает младенца более высоким рискам, чем те, которые связаны с кормлением грудью или из бутылочки.

Назофарингеальная аспирация (НФА) является распространенной процедурой в отделении неотложной помощи (ОП), особенно в зимнее время. Это также общепризнанный способ поддержки маленьких детей с бронхиолитом или вирусным заболеванием верхних дыхательных путей. В настоящее время имеется мало литературы о восприятии боли или дискомфорта во время назофарингеальной аспирации. Макфарлейн и др. сравнили мазок из носа с аспиратом из носоглотки для тестирования на РСВ у детей в возрасте от 1 до 20 месяцев. Дистресс младенцев измеряли с помощью шкалы оценки лица, крика и движений (FLACC). Медиана баллов 6 была получена в группе назофарингеального аспирата по сравнению со средним баллом cinq для мазка из носа (p<0,0001).

Сахароза, вводимая непищевым сосанием за две минуты до процедуры, в настоящее время признана безопасным16 и эффективным способом облегчения боли при незначительных процедурах в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Это может способствовать уменьшению физиологического ответа на болевой раздражитель (частота сердечных сокращений, частота дыхания и снижение насыщения кислородом), а также ослаблению болевого поведения и снижению общего балла по шкале боли. С 1998 года Кокрановский обзор базы данных рекомендует использовать сахарозу при процедурной боли у новорожденных. В последнем издании (2010 г.) представлено достаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование сахарозы для проколов одной пятки копьем и рассматривать ее для венепункции. Авторы пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для распространения использования сахарозы на некоторые другие распространенные, но болезненные процедуры у новорожденных, такие как катетеризация мочевого пузыря, введение назогастрального зонда и отсасывание.

Исследования по использованию сахарозы для облегчения боли при плановой иммунизации показывают, что анальгетические свойства могут иметь эффект и после младенческого возраста, несмотря на то, что возраст превышает этот предел, а соответствующая концентрация или количество сахарозы для этой возрастной группы неизвестны. Рандомизированные контролируемые исследования в отделениях неотложной помощи представили использование сахарозы для венепункции или катетеризации мочевого пузыря у детей старшего возраста. Кертис и др. продемонстрировали тенденцию к уменьшению боли у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев при использовании сахарозы во время венепункции. Однако польза, по-видимому, была ограничена младенцами в возрасте до трех месяцев без значительных изменений в баллах по шкале боли после этого возраста (от трех до шести месяцев). Во втором исследовании Роджерс и соавт. показали, что использование сахарозы во время катетеризации мочевого пузыря у младенцев уменьшало вариации в баллах по шкале боли и ускоряло возвращение к исходному уровню у детей в возрасте от 1 до 30 дней жизни, в то время как у детей в группе от 30 до 90 дней такой связи не наблюдалось. Специальных исследований по купированию боли во время назофарингеальной аспирации у младенцев с ЭД не проводилось.

Также в исследованиях использовались сорта с концентрацией сахарозы от 24% до 75%. Систематические обзоры современной литературы не смогли продемонстрировать превосходство одной концентрации сладкого раствора над другой21-25, но многие исследования показали, что более высокие концентрации сладкого раствора кажутся более эффективными. Поэтому исследователи выбрали для изучения действие сладкого раствора под названием сироп Б.П. (продукт Laboratoire Atlas inc.), который содержит 88% сахарозы. Этот раствор уже широко используется у младенцев в возрасте до трех месяцев и является безопасным (т.е. сироп преднизолона или кодеиновый сироп изготавливают из этого сиропа). Доза в два миллилитра 88% сахарозы содержит такое же количество углеводов, как 25 миллилитров детских молочных смесей, которые содержат примерно 7,5 г/100 миллилитров 30. Кроме того, 88% сахароза имеет ту же концентрацию сахара, что и многие другие лекарства, которые обычно используются у младенцев, такие как пероральные антибиотики, пероральные растворы стероидов и другие обезболивающие (например, кодеиновый сироп). Этот сироп представляет особый интерес, поскольку он имеет низкую стоимость (9,58 долларов США за флакон объемом 2000 миллилитров), повсеместно доступен, стабилен и сохраняет жизнеспособность в течение примерно трех месяцев. Таким образом, изучаемая здесь процедура может быть легко применена в большинстве клинических условий.

Наконец, болезненной процедурой, выбранной для исследования, является назофарингеальная аспирация. Эта процедура часто выполняется в отделении неотложной помощи в этой возрастной группе, особенно зимой, в качестве лечебной или диагностической процедуры.

На сегодняшний день нет шкал боли, которые были бы утверждены именно для возрастной группы, изучаемой в этом проекте. Тем не менее, шкала «Лицо, ноги, активность, плач и утешение» (FLACC) рекомендуется группой IMMPACT (Инициатива по методам, измерению и оценке боли в клинических испытаниях). FLACC — это легко применимая шкала боли, в которой наблюдатель оценивает пациента по пяти категориям, от нуля до двух баллов, что дает максимальную общую оценку 10 баллов. Валидность и надежность этой шкалы боли были установлены в прошлом для детей от 2 месяцев до 7 лет. Валидность оценивалась путем сравнения шкалы FLACC с объективной шкалой боли и продемонстрировала, что оба инструмента показали сходное поведение (r = 0,80; р<0,001). Межэкспертная надежность между двумя наблюдателями считалась хорошей (r[87]=0,94; р<0,001) со значением каппа более 0,50 для каждой категории. Таким образом, эта шкала боли была выбрана исследователями в качестве меры первичного результата в этой популяции младенцев в возрасте от одного до трех месяцев. Кроме того, шкала боли новорожденных (NIPS) является хорошо проверенной шкалой боли для новорожденных в возрасте до одного месяца. Эта шкала боли была выбрана в качестве вторичного результата. Исследователи предполагают, что использование одной шкалы боли, утвержденной для детей в возрасте до 1 месяца, и другой шкалы, утвержденной для детей старше двух месяцев, позволит нам лучше всего оценить боль у детей в возрасте от одного до трех месяцев, учитывая имеющиеся в настоящее время инструменты. Кроме того, несколько других параметров пациента будут использоваться для подтверждения результатов.

ГИПОТЕЗА

Исследователи полагают, что пероральное введение раствора сахарозы во время назофарингеальной аспирации снизит уровень боли у младенцев в возрасте от одного до трех месяцев.

ЦЕЛИ

Основная цель исследователей — сравнить эффективность перорального 88%-го раствора сахарозы с раствором плацебо в уменьшении боли по шкале FLACC у детей в возрасте от одного до трех месяцев во время назофарингеальной аспирации в отделении неотложной помощи. Второстепенными задачами исследователей является оценка изменений уровня боли в соответствии с баллами NIPS. Исследователи также будут измерять колебания частоты сердечных сокращений и время плача. Также будет сообщено о любых побочных эффектах.