Zkouška perorálního roztoku sacharózy versus placebo u dětí ve věku 1 až 3 měsíců, které potřebují nasofaryngeální aspiraci

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ

Akutní bolest je jedním z nejčastějších nepříznivých podnětů, které děti zažívají, vznikající v důsledku úrazu, nemoci a nezbytných lékařských zákroků1. Americká pediatrická akademie (AAP) a Americká společnost pro bolest (APS) společně vydaly prohlášení, které podporuje odpovědnost pediatrů jako vůdců a obhájců zajistit humánní a kompetentní léčbu bolesti a utrpení u všech kojenců, dětí a dospívajících.

Bylo prokázáno, že dlouhodobé účinky nezvládnuté bolesti u lidských kojenců zahrnují trvalé poškození prvků kognitivního vývoje, jako je učení, paměť a chování, a zvýšenou somatizaci v dětství. Plastičnost vyvíjejícího se mozku a změny, ke kterým dochází v reakci na bolestivé podněty, také přispívají ke změněnému vnímání bolesti později v životě. Časné bolestivé zážitky ovlivňují budoucí reakce dětí na analgezii. Weisman et al zjistili, že neadekvátní analgezie u malých dětí během procedur snižovala účinky adekvátní analgezie během následujících procedur. Mnoho studií naznačuje, že rychlé a přesné rozpoznání a léčba bolesti u malých kojenců je důležitá pro jejich okamžité pohodlí a pro jejich nejlepší možný celoživotní vývoj. Navzdory nedávnému zájmu o hodnocení, prevenci a léčbu bolesti u dětí, mnoho dětí nedostává adekvátní léčbu ke zmírnění bolesti. Ideální předprocedurální analgetikum pro menší invazivní postupy by bylo nákladově efektivní, nenákladné, krátkodobě působící činidlo s malým počtem souvisejících rizik.

Použití sacharózy bylo dobře prozkoumáno pro určité postupy u pacientů na jednotce intenzivní péče pro novorozence a v prostředí novorozeneckých jeslí, zejména pro odběry žilní krve, testy kapilární krve a obřízku. V těchto studiích kojenci, kteří dostávali perorální roztoky sacharózy před procedurami, méně plakali a měli celkově snížené behaviorální reakce na bolest ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Dále se ukázalo, že sacharóza je bezpečnou intervencí bez závažných život ohrožujících nežádoucích příhod a pouze s malým počtem hlášených vedlejších účinků spočívajících v minimálním kašli při podávání. Sacharóza je levná, krátkodobě působící, nesedativní, snadno se podává a není invazivní. Podávání sacharózy nevyžaduje další školení a nevystavuje kojence větším rizikům, než jsou rizika spojená s kojením nebo krmením z láhve.

Nasofaryngeální aspirace (NPA) je běžný postup na oddělení urgentního příjmu (ED), zejména v zimním období. Je to také uznávaný způsob podpory malých dětí s bronchiolitidou nebo virovým onemocněním horních cest dýchacích. V současné době existuje nedostatek literatury o vnímání bolesti nebo diskomfortu během nasofaryngeální aspirace. Macfarlane a spol. porovnávali nosní výtěr s nasofaryngeálním aspirátem pro testování RSV u dětí ve věku 1 až 20 měsíců. Dětská úzkost byla měřena pomocí škály hodnocení obličeje, pláče a pohybu (FLACC). Medián skóre 6 byl získán ve skupině nasofaryngeálního aspirátu ve srovnání s mediánem skóre cinq pro výtěr z nosu (p<0,0001).

Sacharóza podávaná nenutričním sáním dvě minuty před výkonem je nyní považována za bezpečný16 a účinný způsob úlevy od bolesti u menších výkonů na novorozenecké jednotce intenzivní péče (NICU). Může přispět ke snížení fyziologické reakce na bolestivý podnět (srdeční frekvence, dechová frekvence a snížení saturace kyslíkem), stejně jako zmírnit bolestivé chování a snížit celkové skóre na stupnici bolesti. Od roku 1998 doporučuje Cochrane Database Review použití sacharózy na procedurální bolest u novorozenecké populace. Poslední vydání (2010) poskytuje dostatečné důkazy pro doporučení použití sacharózy pro punkci kopií jedné paty a její zvážení pro venepunkci. Autoři dospěli k závěru, že jsou zapotřebí další studie k rozšíření použití sacharózy na některé další neonatální běžné, ale bolestivé postupy, jako je katetrizace močového měchýře, zavádění nazogastrické sondy a odsávání.

Studie o použití sacharózy k úlevě od bolesti při rutinních imunizacích naznačují, že analgetické vlastnosti mohou mít účinek i po kojeneckém věku, navzdory hornímu věku této hranice a vhodná koncentrace nebo množství sacharózy pro tuto věkovou skupinu nejsou známy. Randomizované kontrolované studie u ED zavedly použití sacharózy k venepunkci nebo katetrizaci močového měchýře u starších kojenců. Curtis a spol. prokázali trend ke snížení bolesti u dětí ve věku 0 až 6 měsíců pomocí sacharózy během venepunkce. Zdá se však, že přínos je omezen na kojence mladší tří měsíců bez významných změn ve skóre stupnice bolesti po tomto věku (od tří do šesti měsíců). Ve druhé studii Rogers a kol. ukázaly, že použití sacharózy v době, kdy dítě podstupuje katetrizaci močového měchýře, snížilo variace ve skóre na stupnici bolesti a zvýšilo rychlejší návrat k výchozí hodnotě u kojenců ve věku 1 až 30 dnů života, zatímco kojenci ve skupině 30 až 90 dnů tento vztah neprokázali. Nebyla nalezena žádná specifická studie o léčbě bolesti během nasofaryngeální aspirace u kojenců s ED.

Studie také používaly různé koncentrace sacharózy v rozmezí od 24 % do 75 %. Systematické přehledy současné literatury nebyly schopny prokázat nadřazenost jedné koncentrace sladkého roztoku nad jinou21-25, ale mnoho studií naznačovalo, že vyšší koncentrace sladkých roztoků se zdály účinnější. Proto se vědci rozhodli studovat účinek sladkého roztoku s názvem sirup B.P. (výrobek Laboratoire Atlas Inc.), který obsahuje 88 % sacharózy. Toto řešení se již běžně používá v populaci kojenců do tří měsíců věku a je bezpečné (např. z tohoto sirupu se vyrábí prednisonový sirup nebo kodeinový sirup). Dávka 2 mililitry 88% sacharózy obsahuje stejné množství sacharidů jako 25 mililitrů kojenecké mléčné výživy, která obsahuje přibližně 7,5 g/100 mililitrů 30. Také 88% sacharóza má stejnou koncentraci cukru jako mnoho jiných léků, které se běžně používají u kojenců, jako jsou perorální antibiotika, perorální roztoky steroidů a další léky proti bolesti (např. kodeinový sirup). Tento sirup je zvláště zajímavý, protože má nízkou cenu (9,58 $ za láhev o objemu 2000 mililitrů), je univerzálně dostupný, stabilní a životaschopný přibližně tři měsíce. Proto by zde studovaný postup byl snadno použitelný ve většině klinických prostředí.

Konečně bolestivým postupem zvoleným pro studii je nasofaryngeální aspirace. Tento výkon se u ED v této věkové skupině často provádí, zejména v zimním období, buď jako terapeutický nebo diagnostický postup.

K dnešnímu dni neexistují žádné škály bolesti, které by byly validovány přesně pro věkovou skupinu studovanou v tomto projektu. Škálu Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) však doporučuje skupina IMMPACT (Iniciativa pro metody, měření a hodnocení bolesti v klinických studiích). FLACC je snadno použitelná stupnice bolesti, ve které pozorovatel hodnotí pacienta v pěti kategoriích, od nuly do dvou bodů, s celkovým skóre maximálně 10 bodů. Platnost a spolehlivost této škály bolesti byla v minulosti stanovena pro děti od 2 měsíců do 7 let. Validita byla hodnocena porovnáním škály FLACC se škálou objektivní bolesti a bylo prokázáno, že oba nástroje vykazovaly podobné chování (r=0,80; p<0,001). Spolehlivost mezi dvěma pozorovateli byla považována za dobrou (r[87]=0,94; p<0,001) s hodnotou kappa větší než 0,50 pro každou kategorii. Proto byla tato stupnice bolesti zvolena jako měřítko primárního výsledku výzkumníků v této populaci kojenců ve věku od jednoho do tří měsíců. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) je navíc dobře ověřená stupnice bolesti pro novorozence do jednoho měsíce věku. Tato stupnice bolesti byla zvolena jako sekundární výsledek. Vyšetřovatelé předpokládají, že použití jedné škály bolesti validované u kojenců do 1 měsíce věku a jiné validované u kojenců starších než dva měsíce věku nám umožní nejlépe posoudit bolest u kojenců ve věku od jednoho do tří měsíců s ohledem na současné dostupné nástroje. Kromě toho bude k potvrzení nálezů použito několik dalších parametrů pacienta.

HYPOTÉZA

Výzkumníci se domnívají, že poskytnutí perorálního roztoku sacharózy během nasofaryngeální aspirace sníží úroveň bolesti u kojenců ve věku od jednoho do tří měsíců.

CÍLE

Primárním cílem výzkumníků je porovnat účinnost perorálního 88% roztoku sacharózy s roztokem placeba při snižování bolesti, jak byla hodnocena na stupnici FLACC u dětí ve věku od jednoho do tří měsíců během nasofaryngeální aspirace při ED. Sekundárními cíli vyšetřovatelů je posoudit změny v úrovních bolesti podle skóre NIPS. Vyšetřovatelé budou také měřit variace srdeční frekvence a doby pláče. Budou také hlášeny jakékoli nežádoucí účinky.