Afprøvning af en oral saccharoseopløsning versus placebo hos børn 1 til 3 måneder gamle, der har behov for nasopharyngeal aspiration

INDLEDNING OG BEGRUNDELSE

Akutte smerter er en af ​​de mest almindelige uønskede stimuli, som børn oplever, som opstår som følge af skader, sygdom og nødvendige medicinske procedurer1. American Academy of Pediatrics (AAP) og American Pain Society (APS) har i fællesskab udsendt en erklæring, der fremmer børnelægers ansvar som ledere og fortalere for at sikre human og kompetent behandling af smerte og lidelse hos alle spædbørn, børn og unge.

Langsigtede virkninger af uhåndteret smerte hos menneskelige spædbørn har vist sig at omfatte permanent svækkelse af elementer af kognitiv udvikling, såsom indlæring, hukommelse og adfærd, og øget somatisering i barndommen. Den udviklende hjernes plasticitet og de ændringer, der opstår som reaktion på smertefulde stimuli, bidrager også til ændrede opfattelser af smerte senere i livet. Tidlige smertefulde oplevelser påvirker børns fremtidige reaktioner på analgesi. Weisman et al fandt, at utilstrækkelig analgesi hos små børn under procedurer mindskede virkningerne af tilstrækkelig analgesi under efterfølgende procedurer. Mange undersøgelser har antydet, at hurtig og nøjagtig genkendelse og behandling af smerter hos små spædbørn er vigtig for deres umiddelbare komfort og for deres bedst mulige livslange udvikling. På trods af den nylige interesse for pædiatrisk smertevurdering, forebyggelse og behandling, får mange børn ikke tilstrækkelig behandling til at lindre smerte. Det ideelle analgetikum før proceduren til mindre invasive procedurer ville være et omkostningseffektivt, billigt, korttidsvirkende middel med få tilknyttede risici.

Anvendelsen af ​​saccharose er blevet grundigt undersøgt til visse procedurer hos patienter på neonatal intensivafdeling og i vuggestue for nyfødte, især til venøse blodprøver, kapillære blodprøver og omskæring. I disse undersøgelser græd spædbørn, der fik orale saccharoseopløsninger før procedurer, mindre og havde generelt nedsat adfærdsmæssig smerterespons sammenlignet med dem, der fik placebo. Endvidere har saccharose vist sig at være en sikker intervention uden alvorlige livstruende bivirkninger og kun få rapporterede bivirkninger bestående af minimal hoste ved administration. Saccharose er billigt, korttidsvirkende, ikke-sederende, let indgivet og ikke-invasivt. Administration af saccharose kræver ikke yderligere træning og udsætter ikke spædbarnet for risici, der er større end dem, der er forbundet med amning eller flaskemadning.

Nasopharyngeal aspiration (NPA) er en almindelig procedure i Akutafdelingen (ED), især om vinteren. Det er også en anerkendt måde at støtte små børn med bronchiolitis eller øvre luftvejsvirussygdomme. Der er i øjeblikket en mangel på litteratur om opfattelsen af ​​smerte eller ubehag under nasopharyngeal aspiration. Macfarlane og al. sammenlignede næsepodning versus nasopharyngeal aspirat til RSV-testning hos børn på 1 måned til 20 måneder. Spædbørns nød blev målt ved hjælp af en ansigts-, gråd- og bevægelsesscoreskala (FLACC). En median score på seks blev opnået i gruppen af ​​nasopharyngeal aspirat i sammenligning med median score for cinq for nasal podning (p<0,0001).

Saccharose indgivet ved ikke-ernæringsmæssigt sugning to minutter før proceduren er nu anerkendt som en sikker16 og effektiv måde at lindre smerter ved mindre indgreb på neonatal intensivafdeling (NICU). Det kan bidrage til at mindske den fysiologiske respons på en smertefuld stimulus (puls, respirationsfrekvens og fald i oxygensaturation) samt dæmpe smerteadfærd og reducere den samlede score i smerteskalaer. Siden 1998 har Cochrane Database Review anbefalet brugen af ​​saccharose til proceduremæssige smerter i den neonatale befolkning. Den seneste udgave (2010) giver tilstrækkelig evidens til at anbefale brugen af ​​saccharose til punkteringer af enkelt hællanse og dets overvejelse for venepunktur. Forfattere konkluderer, at yderligere undersøgelser er nødvendige for at udvide brugen af ​​saccharose til nogle andre neonatale almindelige, men smertefulde procedurer såsom blærekateterisering, indsættelse af nasogastrisk sonde og sugning.

Undersøgelser om brugen af ​​saccharose til lindring af smerter ved rutineimmuniseringer tyder på, at smertestillende egenskaber kan have en effekt ud over spædbarnsalderen, på trods af den øvre alder af denne grænse, og passende koncentration eller mængde af saccharose er ukendt for denne aldersgruppe. Randomiserede kontrollerede forsøg i ED'er introducerede brugen af ​​saccharose til venepunktur eller blærekateterisering til ældre spædbørn. Curtis og al. demonstrerede en tendens til at reducere smerte hos børn i alderen nul til seks måneder, der bruger saccharose under venepunktur. Men fordelen så ud til at være begrænset til spædbørn under tre måneder gamle uden signifikant variation i smerteskalaen ud over denne alder (tre til seks måneder). I en anden undersøgelse, Rogers og al. viste, at brug af saccharose, mens et spædbarn gennemgår blærekateterisering, reducerede variationer i smerteskala-score og forbedrede en hurtigere tilbagevenden til baseline for spædbørn med 1 til 30 dages levetid, mens spædbørn i gruppen på 30 til 90 dage ikke kunne påvise denne sammenhæng. Der blev ikke fundet nogen specifik undersøgelse om smertebehandling under nasopharyngeal aspiration hos spædbørn i ED.

Undersøgelser har også brugt varianter af koncentrationer af saccharose i området fra 24% til 75%. Systematiske gennemgange af den nuværende litteratur har ikke været i stand til at påvise overlegenhed af en koncentration af en sød opløsning i forhold til en anden21-25, men mange undersøgelser tydede på, at højere koncentrationer af søde opløsninger virkede mere effektive. Derfor valgte efterforskerne at undersøge effekten af ​​en sød opløsning ved navn sirup B.P. (produkt fra Laboratoire Atlas inc.), som indeholder 88% saccharose. Denne løsning er allerede almindeligt anvendt i populationen af ​​spædbørn op til tre måneder, og den er sikker (f.eks. prednisonsirup eller kodeinsirup fremstilles ved hjælp af denne sirup). En dosis på to milliliter på 88 % saccharose indeholder den samme mængde kulhydrater som 25 milliliter modermælkserstatninger, der indeholder cirka 7,5 g/100 milliliter 30. Desuden har 88 % saccharose den samme sukkerkoncentration som mange andre lægemidler, der almindeligvis anvendes til spædbørn, såsom orale antibiotika, orale steroidopløsninger og andre smertestillende medicin (f.eks. kodeinsirup). Denne sirup er af særlig interesse, da den er til en lav pris ($9,58 for en flaske på 2000 milliliter), universelt tilgængelig, stabil og levedygtig i cirka tre måneder. Derfor ville den her studerede procedure være let at anvende i de fleste kliniske omgivelser.

Endelig er den smertefulde procedure, der er valgt til undersøgelsen, nasopharyngeal aspiration. Denne procedure udføres ofte i ED i denne aldersgruppe, især om vinteren, enten som en terapeutisk eller diagnostisk procedure.

Til dato er der ingen smerteskalaer, som er blevet valideret præcist for den aldersgruppe, der er undersøgt i dette projekt. Skalaen Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) anbefales dog af IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC er en let anvendelig smerteskala, hvor observatøren scorer en patient på fem kategorier, fra nul til to point, til en samlet score på maksimalt 10 point. Gyldigheden og pålideligheden af ​​denne smerteskala er tidligere blevet fastslået for børn fra 2 måneder til 7 år. Validiteten blev evalueret ved at sammenligne FLACC-skalaen med den objektive smerteskala og viste, at begge værktøjer viste lignende adfærd (r=0,80; p<0,001). Interterrater-pålideligheden mellem to observatører blev anset for god (r[87]=0,94; p<0,001) med en kappa-værdi større end 0,50 for hver kategori. Derfor blev denne smerteskala valgt som mål for efterforskernes primære resultat i denne population af spædbørn fra en til tre måneder gammel. Desuden er Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en velvalideret smerteskala for nyfødte op til en måneds alder. Denne smerteskala blev valgt som et sekundært resultat. Forskerne antager, at brug af en smerteskala valideret hos spædbørn op til 1 måned og en anden valideret hos spædbørn ældre end to måneder vil give os mulighed for at vurdere smerte hos spædbørn fra en til tre måneders alderen bedst, givet de nuværende tilgængelige værktøjer. Desuden vil flere andre patientparametre blive brugt til at bekræfte fund.

HYPOTESE

Forskerne mener, at tilførsel af en oral saccharoseopløsning under nasopharyngeal aspiration vil mindske smerteniveauet hos spædbørn i en til tre måneders alderen.

MÅL

Undersøgernes primære mål er at sammenligne effektiviteten af ​​en oral 88 % saccharoseopløsning med en placeboopløsning til at reducere smerte som vurderet ved FLACC-skalaen hos børn på en til tre måneder under nasopharyngeal aspiration i ED. Efterforskernes sekundære mål er at vurdere ændringer i smerteniveauer i henhold til NIPS-scorerne. Efterforskerne vil også måle variationer i puls og grådetid. Eventuelle bivirkninger vil også blive rapporteret.