"Hepariiniresistenssin" ymmärtäminen sydänkirurgiassa

Tässä tutkimuksessa käytetään prospektiivista, satunnaistettua, avointa cross-over-mallia arvioidakseen vasteita ihmisen rekombinanttiselle AT:lle (rhAT) ja/tai täydentävälle hepariinille hepariinivasteen palauttamiseksi akuutin tulehduksen, niin kutsutun akuutin vaiheen, biomarkkerien läsnä ollessa. reagoivat aineet. Perimmäinen tavoitteemme on tietysti soveltaa tätä tietämystä antikoagulaatiohoidon perioperatiivisen hoidon optimoimiseen potilailla, joille tehdään kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus.

Tunnistamme ensin potilaat, joilla on muuttunut hepariinivaste (AHR), jonka ACT on < 450 sekuntia (MGH-standardi ACT-tavoite CPB:n hepariinin aloitusannoksen jälkeen). Potilaat, jotka saavuttavat ACT:n > 450 sekuntia, eivät pääse tutkimuksen satunnaistusvaiheeseen, heidän osallistumisensa tutkimukseen on täydellistä ja heidän rutiinihoitonsa jatkuu ennallaan. Ne, joilla on AHR (post-hepariini ACT < 450 s), satunnaistetaan saamaan joko lisähepariinia tai täydentävää AT:ta. Ne, jotka eivät saavuta riittävää ACT-arvoa ensimmäisen täydennyksen jälkeen, siirtyvät saamaan vaihtoehtoisen lisäosan. Verinäytteitä (yhteensä enintään 20 ml) otetaan jokaisessa vaiheessa hepariinitason, AT-tason ja AT-aktiivisuuden mittaamiseksi. Kun potilas on asetettu kardiopulmonaaliseen ohitukseen, hänen osallistumisensa tutkimukseen on täydellinen.

Suunniteltuna tämä tutkimus toistaa hepariinin antikoagulaatiohoidon rutiininomaisen kliinisen hoidon kardiopulmonaalisen ohituksen yhteydessä MGH:ssa. Useimmat sydänleikkaukseen tulevat potilaat (80 %), joille tehdään CPB, reagoivat riittävästi rutiininomaiseen alkubolusannokseen hepariinia (ACT > 450 350 U/kg jälkeen); Kuten todettiin, tämän tutkimuksen koehenkilöitä, jotka saavuttavat ACT-tavoitteen, hoidetaan rutiininomaisen kliinisen käytännön mukaisesti ilman lisätestejä tai interventioita.

Rutiininomaisessa hoidossa potilaat, joilla on riittämätön alkuvaste hepariinille, saavat joko lisähepariinia (150 U/kg) tai yhdistettyä ihmisen antitrombiinia (1000 yksikköä) tai molempia. Tässä tutkimuksessa koehenkilöt, joilla on riittämätön hepariinivaste (ACT < 450) ensimmäisen hepariiniboluksen jälkeen, jaetaan satunnaisesti kahteen vertailuryhmään; puolet saa lisähepariinia (150 U/kg) ja puolet AT:ta (1000 IU). Koehenkilöt, jotka eivät vastaa heille määrättyyn ensimmäiseen interventioon, siirtyvät saamaan vaihtoehtoisen intervention.

Jotkut koehenkilöt eivät ehkä saavuta tavoite-ACT:tä huolimatta siitä, että he saavat sekä täydentävää hepariinia että AT:tä, joka koostuu potilaista, joilla on "tosi hepariiniresistenssi", jonka hyytymisprofiileja voidaan karakterisoida tarkemmin, jotta voidaan ymmärtää paremmin resistenssin mekanismeja. Näiden koehenkilöiden katsotaan suorittaneen tutkimuksen, vaikka he eivät vielä ole kardiopulmonaalisessa ohitusleikkauksessa, ja heitä hoidetaan lääkäreiden parhaan kliinisen arvion mukaan. He voivat saada lisää hepariinia, lisää AT:ta, tuorejäädytettyä plasmaa tai mitä tahansa näiden yhdistelmää. Näillä potilailla saattaa olla tromboottisten komplikaatioiden riski leikkauksen jälkeisenä aikana. Vastaavasti, kun kliinisesti tarkoituksenmukaista, nämä henkilöt voidaan lähettää lisäarviointiin heidän hyytymisstatuksensa, mutta näitä arviointeja ei tehdä osana tätä tutkimusta.

Tämä on patofysiologinen riskitekijä-assosiaatiotutkimus, jolla pyritään ymmärtämään paremmin muuttuneen hepariinivasteen ilmiötä. Näin ollen ei ole olemassa mitään erityistä tutkimuksen päätepistettä lukuun ottamatta > 450 sekunnin ACT:n saavuttamista. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla koehenkilöillä mitataan kolmen akuutin vaiheen reagoivan aineen, tekijä VIII:n, fibrinogeenin ja CRP:n, hepariinitasot (anti Xa), AT-tason (immunofiksaatio) ja AT-aktiivisuuden tasot alkuhepariiniannoksen jälkeen. Kaikille koehenkilöille, jotka eivät saavuta ja ACT on > 450, mittaamme myös lisää hepariinitasoja (anti Xa), AT-tasoa (immunofiksaatio) ja AT-aktiivisuutta jokaisen intervention jälkeen satunnaistus-/ristikkäisvaiheessa. Tutkimuskohtaiseen laboratoriotutkimukseen otetun veren kokonaismäärä on alle 20 ml.