Inzicht in "heparineresistentie" bij hartchirurgie

Deze studie maakt gebruik van een prospectieve, gerandomiseerde, open-label cross-over-opzet om de reacties op recombinant humaan AT (rhAT) en/of aanvullende heparine te evalueren voor herstel van de heparine-responsiviteit in de aanwezigheid van biomarkers van acute ontsteking, de zogenaamde acute fase. reactanten. Ons uiteindelijke doel is natuurlijk om deze kennis toe te passen om de perioperatieve behandeling van antistolling te optimaliseren bij patiënten die een cardiopulmonale bypass ondergaan.

We zullen eerst ingeschreven patiënten identificeren met een veranderde heparine-responsiviteit (AHR) zoals gedefinieerd door een ACT < 450 seconden (de MGH-standaarddoel-ACT na de initiële dosis heparine voor CPB). Patiënten die een ACT > 450 sec bereiken, gaan niet naar de randomisatiefase van de studie, hun deelname aan de studie is voltooid en hun routinematige klinische zorg zal ongewijzigd worden voortgezet. Degenen met AHR (post-heparine ACT < 450 sec) zullen worden gerandomiseerd om ofwel aanvullende heparine of aanvullende AT te krijgen. Degenen die er niet in slagen om na de eerste suppletie een adequate ACT te bereiken, zullen overstappen om het alternatieve supplement te ontvangen. Bij elke stap worden bloedmonsters genomen (in totaal maximaal 20 ml) om het heparinegehalte, het AT-gehalte en de AT-activiteit te meten. Zodra een patiënt op een cardiopulmonale bypass is geplaatst, is de deelname aan het onderzoek voltooid.

Door opzet repliceert deze studie routinematig klinisch beheer van heparine-antistolling voor cardiopulmonale bypass in het MGH. De meeste patiënten (80%) die een hartoperatie ondergaan en CPB zullen ondergaan, reageren adequaat op een routinematige initiële bolusdosis heparine (ACT > 450 na 350 E/kg); zoals opgemerkt, zullen proefpersonen in deze studie die de doel-ACT bereiken, worden behandeld volgens de routinematige klinische praktijk zonder verdere tests of tussenkomst.

Bij routinematige zorg krijgen patiënten met een ontoereikende initiële respons op heparine ofwel aanvullende heparine (150 E/kg) ofwel samengevoegd humaan antitrombine (1000 eenheden), of beide. In deze studie zullen proefpersonen met een ontoereikende heparinerespons (ACT < 450) na de initiële heparinebolus willekeurig worden toegewezen aan twee vergelijkingsgroepen; de helft krijgt aanvullende heparine (150 E/kg) en de andere helft krijgt AT (1000 IE). Proefpersonen die niet reageren op hun toegewezen eerste interventie zullen oversteken om de alternatieve interventie te ontvangen.

Sommige proefpersonen bereiken mogelijk niet de beoogde ACT ondanks het ontvangen van zowel aanvullende heparine als AT, bestaande uit een groep patiënten met "echte heparineresistentie" van wie de stollingsprofielen verder kunnen worden gekarakteriseerd om de mechanismen van de resistentie beter te begrijpen. Van deze proefpersonen wordt aangenomen dat ze de studie hebben voltooid, ook al hebben ze nog geen cardiopulmonale bypass, en ze zullen worden behandeld volgens het beste klinische oordeel van hun arts. Ze kunnen extra heparine, extra AT, vers ingevroren plasma of een combinatie hiervan krijgen. Deze patiënten lopen mogelijk risico op trombotische complicaties tijdens de postoperatieve periode. Dienovereenkomstig kunnen deze personen, indien klinisch aangewezen, worden doorverwezen voor verdere evaluatie van hun stollingsstatus, maar deze evaluaties zullen niet worden uitgevoerd als onderdeel van deze studie.

Dit is een pathofysiologische risicofactor-associatiestudie die tot doel heeft het fenomeen van veranderde heparine-responsiviteit beter te begrijpen. Dienovereenkomstig is er geen specifiek studie-eindpunt behalve het bereiken van een ACT van > 450 sec. Bij alle ingeschreven proefpersonen zullen we de niveaus van drie acute fase-reagentia, factor VIII, fibrinogeen en CRP, heparineniveaus (anti Xa), AT-niveau (immunofixatie) en AT-activiteit meten na de initiële dosis heparine. Voor alle proefpersonen die geen ACT van > 450 bereiken, zullen we ook aanvullende heparinespiegels (anti Xa), AT-spiegel (immunofixatie) en AT-activiteit meten na elke interventie in de randomisatie/crossover-fase. De totale hoeveelheid afgenomen bloed voor de onderzoeksspecifieke laboratoriumtest is minder dan 20 ml.