Zrozumienie „oporności na heparynę” w kardiochirurgii

To badanie wykorzystuje prospektywny, randomizowany, otwarty projekt krzyżowy do oceny odpowiedzi na rekombinowaną ludzką AT (rhAT) i/lub uzupełniającą heparynę w celu przywrócenia odpowiedzi na heparynę w obecności biomarkerów ostrego stanu zapalnego, tak zwanej ostrej fazy reagenty. Naszym ostatecznym celem jest oczywiście zastosowanie tej wiedzy do optymalizacji okołooperacyjnego leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych krążeniu pozaustrojowemu.

Najpierw zidentyfikujemy włączonych pacjentów ze zmienioną reakcją na heparynę (AHR) określoną przez ACT < 450 sekund (standardowy docelowy ACT MGH po początkowej dawce heparyny dla CPB). Pacjenci, którzy osiągną ACT > 450 s nie zostaną włączeni do fazy randomizacji badania, ich udział w badaniu będzie pełny, a ich rutynowa opieka kliniczna będzie kontynuowana bez zmian. Osoby z AHR (po heparynie ACT < 450 s) zostaną losowo przydzielone do grupy otrzymującej dodatkowo heparynę lub AT. Ci, którzy nie osiągną odpowiedniego ACT po pierwszej suplementacji, przejdą na inny suplement. Próbki krwi (łącznie maksymalnie 20 ml) będą pobierane na każdym etapie w celu zmierzenia poziomu heparyny, poziomu AT i aktywności AT. Po umieszczeniu pacjenta na krążeniu pozaustrojowym jego udział w badaniu zostanie zakończony.

Z założenia badanie to powiela rutynowe postępowanie kliniczne z antykoagulacją heparyną w przypadku krążenia pozaustrojowego w MGH. Większość pacjentów (80%) zgłaszających się na operację kardiochirurgiczną poddawanych CPB odpowiednio reaguje na rutynową początkową dawkę heparyny w bolusie (ACT > 450 po 350 j./kg); jak zaznaczono, uczestnicy tego badania, którzy osiągnęli docelową wartość ACT, będą leczeni zgodnie z rutynową praktyką kliniczną bez dalszych badań lub interwencji.

W ramach rutynowej opieki pacjenci z niewystarczającą początkową odpowiedzią na heparynę otrzymują dodatkową heparynę (150 j./kg) lub zbiorczą ludzką antytrombinę (1000 jednostek) lub jedno i drugie. W tym badaniu pacjenci z niewystarczającą odpowiedzią na heparynę (ACT < 450) po początkowym bolusie heparyny zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup porównawczych; połowa otrzyma dodatkową heparynę (150 j./kg), a połowa AT (1000 j.m.). Osoby, które nie zareagują na przydzieloną im pierwszą interwencję, przejdą na alternatywną interwencję.

Niektórzy pacjenci mogą nie osiągnąć docelowego ACT pomimo otrzymania zarówno uzupełniającej heparyny, jak i AT, obejmującej grupę pacjentów z „prawdziwą opornością na heparynę”, których profile krzepnięcia można dodatkowo scharakteryzować, aby lepiej zrozumieć mechanizmy oporności. Osoby te zostaną uznane za osoby, które ukończyły badanie, mimo że nie są jeszcze pod krążeniem pozaustrojowym i będą leczone zgodnie z najlepszą oceną kliniczną ich lekarzy. Mogą otrzymać dodatkową heparynę, dodatkową AT, świeżo mrożone osocze lub dowolną ich kombinację. Pacjenci ci mogą być narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowych w okresie pooperacyjnym. W związku z tym, jeśli jest to uzasadnione klinicznie, osoby te mogą zostać skierowane do dalszej oceny ich stanu krzepnięcia, ale oceny te nie będą wykonywane w ramach tego badania.

Jest to patofizjologiczne badanie asocjacji czynników ryzyka, które ma na celu lepsze zrozumienie zjawiska zmienionej odpowiedzi na heparynę. W związku z tym nie ma określonego punktu końcowego badania poza osiągnięciem ACT > 450 sek. U wszystkich włączonych pacjentów będziemy mierzyć poziomy trzech reagentów ostrej fazy, czynnika VIII, fibrynogenu i CRP, poziomy heparyny (anty-Xa), poziom AT (immunofiksacja) i aktywność AT po początkowej dawce heparyny. U wszystkich pacjentów, którzy nie osiągnęli wartości ACT > 450, zmierzymy również dodatkowe poziomy heparyny (anty-Xa), poziom AT (immunofiksacja) i aktywność AT po każdej interwencji w fazie randomizacji/przełączenia. Całkowita ilość krwi pobranej do badania laboratoryjnego specyficznego dla danego badania jest mniejsza niż 20 ml.