Comprendre la "résistance à l'héparine" en chirurgie cardiaque

Cette étude utilise une conception croisée prospective, randomisée et ouverte pour évaluer les réponses à l'AT humaine recombinante (rhAT) et/ou à l'héparine supplémentaire pour la restauration de la réactivité à l'héparine en présence de biomarqueurs d'inflammation aiguë, dite phase aiguë réactifs. Notre objectif ultime est, bien sûr, d'appliquer ces connaissances pour optimiser la gestion périopératoire de l'anticoagulation chez les patients subissant une circulation extracorporelle.

Nous identifierons d'abord les patients inscrits présentant une réponse altérée à l'héparine (AHR) telle que définie par un ACT < 450 secondes (l'ACT cible standard du MGH après la dose initiale d'héparine pour la CEC). Les patients qui obtiennent un ACT > 450 s n'entreront pas dans la phase de randomisation de l'étude, leur participation à l'étude sera complète et leurs soins cliniques de routine se poursuivront sans modification. Ceux avec AHR (ACT post-héparine < 450 sec) seront randomisés pour recevoir soit de l'héparine supplémentaire, soit de l'AT supplémentaire. Ceux qui ne parviennent pas à obtenir un ACT adéquat après la première supplémentation passeront pour recevoir le supplément alternatif. Des échantillons de sang (totalisant au plus 20 ml) seront prélevés à chaque étape pour mesurer le taux d'héparine, le taux d'AT, l'activité AT. Une fois qu'un patient est placé sous circulation extracorporelle, sa participation à l'étude sera complète.

De par sa conception, cette étude reproduit la gestion clinique de routine de l'anticoagulation à l'héparine pour la circulation extracorporelle à l'HGM. La plupart des patients (80 %) venant en chirurgie cardiaque et qui subiront une CEC répondent de manière adéquate à un bolus initial de routine d'héparine (ACT > 450 après 350 U/kg) ; comme indiqué, les sujets de cette étude qui atteignent l'ACT cible seront pris en charge conformément à la pratique clinique de routine sans autre test ni intervention.

Dans le cadre des soins de routine, les patients présentant une réponse initiale inadéquate à l'héparine reçoivent soit de l'héparine supplémentaire (150 U/kg), soit de l'antithrombine humaine regroupée (1000 unités), soit les deux. Dans cette étude, les sujets présentant une réponse insuffisante à l'héparine (ACT < 450) après le bolus d'héparine initial seront répartis au hasard dans deux groupes de comparaison ; la moitié recevra de l'héparine supplémentaire (150 U/kg) et l'autre moitié recevra de l'AT (1000 UI). Les sujets qui ne répondent pas à la première intervention qui leur a été assignée passeront pour recevoir l'intervention alternative.

Certains sujets peuvent ne pas atteindre l'ACT cible malgré la réception à la fois d'héparine et d'AT supplémentaires comprenant un groupe de patients présentant une "véritable résistance à l'héparine" dont les profils de coagulation peuvent être davantage caractérisés pour mieux comprendre les mécanismes de la résistance. Ces sujets seront considérés comme ayant terminé l'étude même s'ils ne sont pas encore sous circulation extracorporelle et seront pris en charge selon le meilleur jugement clinique de leurs médecins. Ils peuvent recevoir de l'héparine supplémentaire, de l'AT supplémentaire, du plasma frais congelé ou toute combinaison de ceux-ci. Ces patients peuvent être à risque de complications thrombotiques pendant la période postopératoire. En conséquence, lorsque cela est cliniquement approprié, ces personnes peuvent être référées pour une évaluation plus approfondie de leur état de coagulation, mais ces évaluations ne seront pas effectuées dans le cadre de cette étude.

Il s'agit d'une étude d'association pathophysiologique facteur de risque qui vise à mieux comprendre le phénomène de réponse altérée à l'héparine. En conséquence, il n'y a pas de critère d'évaluation spécifique à part l'obtention d'un ACT > 450 sec. Chez tous les sujets inscrits, nous mesurerons les niveaux de trois réactifs de phase aiguë, le facteur VIII, le fibrinogène et la CRP, les niveaux d'héparine (anti Xa), le niveau AT (immunofixation) et l'activité AT après la dose initiale d'héparine. Pour tous les sujets qui n'atteignent pas un ACT > 450, nous mesurerons également les niveaux d'héparine supplémentaires (anti Xa), le niveau AT (immunofixation) et l'activité AT après chaque intervention dans la phase de randomisation/crossover. La quantité totale de sang prélevée pour le test de laboratoire spécifique à la recherche est inférieure à 20 ml.