Forstå "heparinresistens" i hjertekirurgi

Denne studien bruker et prospektivt, randomisert, åpent kryss-design for å evaluere responsene på rekombinant humant AT (rhAT) og/eller supplerende heparin for å gjenopprette heparinrespons i nærvær av biomarkører for akutt betennelse, såkalt akuttfase. reaktanter. Vårt endelige mål er selvfølgelig å anvende denne kunnskapen for å optimalisere perioperativ behandling av antikoagulasjon hos pasienter som gjennomgår kardiopulmonal bypass.

Vi vil først identifisere innrullerte pasienter med endret heparinrespons (AHR) som definert av en ACT < 450 sekunder (MGH standard mål ACT etter den første dosen av heparin for CPB). Pasienter som oppnår en ACT > 450 sek. vil ikke gå inn i randomiseringsfasen av studien, deres deltakelse i studien vil være fullstendig og deres rutinemessige kliniske behandling vil fortsette uendret. De med AHR (post-heparin ACT < 450 sek) vil bli randomisert til å motta enten supplerende heparin eller supplerende AT. De som ikke oppnår en tilstrekkelig ACT etter det første tilskuddet, vil krysse for å motta det alternative tillegget. Blodprøver (totalt maksimalt 20 ml) vil bli tatt på hvert trinn for å måle heparinnivå, AT-nivå, AT-aktivitet. Når en pasient er plassert på kardiopulmonal bypass vil deltakelsen i studien være fullført.

Ved design replikerer denne studien rutinemessig klinisk behandling av heparinantikoagulasjon for kardiopulmonal bypass ved MGH. De fleste pasienter (80 %) som kommer til hjertekirurgi som skal gjennomgå CPB, reagerer adekvat på en rutinemessig initial bolusdose av heparin (ACT > 450 etter 350 U/kg); som nevnt, vil emner i denne studien som oppnår målet ACT bli administrert i henhold til rutinemessig klinisk praksis uten ytterligere testing eller intervensjon.

Under rutinemessig behandling får pasienter med utilstrekkelig initial respons på heparin enten tilleggsheparin (150 U/kg) eller samlet humant antitrombin (1000 enheter), eller begge deler. I denne studien vil forsøkspersoner med utilstrekkelig heparinrespons (ACT < 450) etter den første heparinbolusen, tilfeldig fordeles i to sammenligningsgrupper; halvparten vil få tilleggsheparin (150 U/kg) og halvparten vil motta AT (1000 IE). Forsøkspersoner som ikke svarer på den tildelte første intervensjonen vil krysse over for å motta den alternative intervensjonen.

Noen forsøkspersoner oppnår kanskje ikke målet ACT til tross for at de får både tilleggsheparin og AT som omfatter en gruppe pasienter med "ekte heparinresistens" hvis koagulasjonsprofiler kan karakteriseres ytterligere for å bedre forstå mekanismene til resistensen. Disse forsøkspersonene vil bli ansett for å ha fullført studien selv om de ennå ikke er på kardiopulmonal bypass, og vil bli behandlet i henhold til beste kliniske vurdering av deres leger. De kan få ekstra heparin, ekstra AT, ferskfryst plasma eller en hvilken som helst kombinasjon av disse. Disse pasientene kan ha risiko for trombotiske komplikasjoner i den postoperative perioden. Følgelig, når det er klinisk hensiktsmessig, kan disse personene henvises for videre evaluering av deres koagulasjonsstatus, men disse evalueringene vil ikke bli gjort som en del av denne studien.

Dette er en patofysiologisk risikofaktorassosiasjonsstudie som søker å bedre forstå fenomenet endret heparinrespons. Følgelig er det ikke noe spesifikt studieendepunkt bortsett fra å oppnå en ACT på > 450 sek. I alle påmeldte forsøkspersoner vil vi måle nivåene av tre akuttfasereaktanter, Faktor VIII, fibrinogen og CRP, heparinnivåer (anti Xa), AT-nivå (immunfiksering) og AT-aktivitet etter den første heparindosen. For alle forsøkspersoner som ikke oppnår og ACT på > 450 vil vi også måle ytterligere heparinnivåer (anti Xa), AT-nivå (immunfiksering) og AT-aktivitet etter hver intervensjon i randomiserings-/krysningsfasen. Den totale mengden blod tatt for den forskningsspesifikke laboratorietesten er mindre enn 20 ml.