Comprensione della "resistenza all'eparina" in cardiochirurgia

Questo studio utilizza un disegno incrociato prospettico, randomizzato, in aperto per valutare le risposte all'AT ricombinante umano (rhAT) e/o all'eparina supplementare per il ripristino della reattività all'eparina in presenza di biomarcatori di infiammazione acuta, la cosiddetta fase acuta reagenti. Il nostro obiettivo finale è, ovviamente, applicare queste conoscenze per ottimizzare la gestione perioperatoria dell'anticoagulazione nei pazienti sottoposti a bypass cardiopolmonare.

Per prima cosa identificheremo i pazienti arruolati con alterata risposta all'eparina (AHR) come definita da un ACT <450 secondi (l'ACT target standard MGH dopo la dose iniziale di eparina per CPB). I pazienti che raggiungono un ACT> 450 sec non entreranno nella fase di randomizzazione dello studio, la loro partecipazione allo studio sarà completa e la loro assistenza clinica di routine continuerà inalterata. Quelli con AHR (ACT post-eparina <450 sec) saranno randomizzati per ricevere eparina supplementare o AT supplementare. Coloro che non riescono a raggiungere un ACT adeguato dopo la prima integrazione passeranno per ricevere il supplemento alternativo. Ad ogni passaggio verranno prelevati campioni di sangue (per un totale massimo di 20 ml) per misurare il livello di eparina, il livello di AT e l'attività di AT. Una volta che un paziente viene sottoposto a bypass cardiopolmonare, la sua partecipazione allo studio sarà completa.

In base alla progettazione, questo studio replica la gestione clinica di routine dell'anticoagulazione con eparina per il bypass cardiopolmonare presso l'MGH. La maggior parte dei pazienti (80%) che arrivano in cardiochirurgia e che saranno sottoposti a CPB rispondono adeguatamente a una dose iniziale di routine in bolo di eparina (ACT > 450 dopo 350 U/kg); come notato, i soggetti in questo studio che raggiungono l'obiettivo ACT saranno gestiti secondo la pratica clinica di routine senza ulteriori test o interventi.

Nell'ambito delle cure di routine, i pazienti con una risposta iniziale inadeguata all'eparina ricevono eparina supplementare (150 U/kg) o antitrombina umana in pool (1000 unità) o entrambi. In questo studio, i soggetti con risposta inadeguata all'eparina (ACT <450) dopo il bolo iniziale di eparina, saranno assegnati in modo casuale a due gruppi di confronto; metà riceverà eparina supplementare (150 U/kg) e metà riceverà AT (1000 UI). I soggetti che non rispondono al primo intervento assegnato passeranno per ricevere l'intervento alternativo.

Alcuni soggetti potrebbero non raggiungere l'ACT target nonostante ricevano sia eparina supplementare che AT comprendente un gruppo di pazienti con "vera resistenza all'eparina" i cui profili di coagulazione possono essere ulteriormente caratterizzati per comprendere meglio i meccanismi della resistenza. Questi soggetti saranno considerati aver completato lo studio anche se non sono ancora sottoposti a bypass cardiopolmonare e saranno gestiti secondo il miglior giudizio clinico dei loro medici. Possono ricevere eparina aggiuntiva, AT aggiuntivo, plasma fresco congelato o qualsiasi combinazione di questi. Questi pazienti possono essere a rischio di complicanze trombotiche durante il periodo post-operatorio. Di conseguenza, quando clinicamente appropriato, questi individui possono essere inviati per un'ulteriore valutazione del loro stato di coagulazione, ma queste valutazioni non saranno effettuate come parte di questo studio.

Questo è uno studio fisiopatologico di associazione dei fattori di rischio che cerca di comprendere meglio il fenomeno dell'alterata reattività dell'eparina. Di conseguenza, non esiste un endpoint di studio specifico oltre al raggiungimento di un ACT > 450 sec. In tutti i soggetti arruolati misureremo i livelli di tre reagenti di fase acuta, Fattore VIII, fibrinogeno e CRP, livelli di eparina (anti Xa), livello AT (immunofissazione) e attività AT dopo la dose iniziale di eparina. Per tutti i soggetti che non raggiungono e ACT> 450 misureremo anche livelli aggiuntivi di eparina (anti Xa), livello AT (immunofissazione) e attività AT dopo ogni intervento nella fase di randomizzazione/crossover. La quantità totale di sangue prelevato per il test di laboratorio specifico per la ricerca è inferiore a 20 ml.