Comprender la "resistencia a la heparina" en cirugía cardíaca

Este estudio utiliza un diseño cruzado prospectivo, aleatorizado y abierto para evaluar las respuestas a la AT humana recombinante (rhAT) y/o heparina suplementaria para restaurar la capacidad de respuesta a la heparina en presencia de biomarcadores de inflamación aguda, lo que se denomina fase aguda. reactivos Nuestro objetivo final es, por supuesto, aplicar este conocimiento para optimizar el manejo perioperatorio de la anticoagulación en pacientes sometidos a circulación extracorpórea.

Primero identificaremos a los pacientes inscritos con respuesta alterada a la heparina (AHR) según lo definido por un ACT < 450 segundos (el ACT objetivo estándar de MGH después de la dosis inicial de heparina para la CEC). Los pacientes que logren un ACT > 450 segundos no ingresarán a la fase de aleatorización del estudio, su participación en el estudio será completa y su atención clínica de rutina continuará sin cambios. Aquellos con AHR (ACT posterior a la heparina < 450 segundos) serán asignados al azar para recibir heparina suplementaria o AT suplementaria. Aquellos que no logren un ACT adecuado después de la primera suplementación cruzarán para recibir el suplemento alternativo. Se tomarán muestras de sangre (con un total de 20 ml como máximo) en cada paso para medir el nivel de heparina, el nivel de AT y la actividad de AT. Una vez que se coloca a un paciente en derivación cardiopulmonar, su participación en el estudio estará completa.

Por diseño, este estudio replica el manejo clínico de rutina de la anticoagulación con heparina para el bypass cardiopulmonar en el MGH. La mayoría de los pacientes (80%) que acuden a cirugía cardiaca y que van a someterse a CEC responden adecuadamente a una dosis inicial rutinaria en bolo de heparina (ACT > 450 después de 350 U/kg); como se indicó, los sujetos de este estudio que alcancen el objetivo ACT serán tratados de acuerdo con la práctica clínica de rutina sin más pruebas o intervención.

Bajo atención de rutina, los pacientes con una respuesta inicial inadecuada a la heparina reciben heparina suplementaria (150 U/kg) o antitrombina humana combinada (1000 Unidades), o ambas. En este estudio, los sujetos con una respuesta inadecuada a la heparina (ACT < 450) después del bolo inicial de heparina se asignarán aleatoriamente a dos grupos de comparación; la mitad recibirá heparina suplementaria (150 U/kg) y la mitad recibirá AT (1000 UI). Los sujetos que no respondan a su primera intervención asignada se cruzarán para recibir la intervención alternativa.

Es posible que algunos sujetos no alcancen el ACT objetivo a pesar de recibir tanto heparina suplementaria como AT, lo que comprende un grupo de pacientes con "resistencia real a la heparina", cuyos perfiles de coagulación se pueden caracterizar aún más para comprender mejor los mecanismos de la resistencia. Se considerará que estos sujetos han completado el estudio aunque todavía no estén en circulación extracorpórea y serán tratados de acuerdo con el mejor juicio clínico de sus médicos. Pueden recibir heparina adicional, AT adicional, plasma fresco congelado o cualquier combinación de estos. Estos pacientes pueden tener riesgo de complicaciones trombóticas durante el período postoperatorio. En consecuencia, cuando sea clínicamente apropiado, estos individuos pueden ser derivados para una evaluación adicional de su estado de coagulación, pero estas evaluaciones no se realizarán como parte de este estudio.

Este es un estudio de asociación de factores de riesgo fisiopatológicos que busca comprender mejor el fenómeno de la respuesta alterada a la heparina. En consecuencia, no existe un criterio de valoración específico del estudio aparte de lograr un ACT de > 450 segundos. En todos los sujetos inscritos, mediremos los niveles de tres reactivos de fase aguda, factor VIII, fibrinógeno y CRP, niveles de heparina (anti Xa), nivel de AT (inmunofijación) y actividad de AT después de la dosis inicial de heparina. Para todos los sujetos que no alcancen un ACT de > 450, también mediremos niveles adicionales de heparina (anti Xa), nivel de AT (inmunofijación) y actividad de AT después de cada intervención en la fase de aleatorización/cruce. La cantidad total de sangre extraída para la prueba de laboratorio específica de la investigación es inferior a 20 ml.