Понимание «резистентности к гепарину» в кардиохирургии

В этом исследовании используется проспективный, рандомизированный, открытый перекрестный дизайн для оценки ответа на рекомбинантный человеческий AT (rhAT) и/или дополнительный гепарин для восстановления чувствительности к гепарину в присутствии биомаркеров острого воспаления, так называемой острой фазы. реагенты. Нашей конечной целью, конечно же, является применение этих знаний для оптимизации периоперационной антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших искусственное кровообращение.

Сначала мы выявим включенных в исследование пациентов с измененной реакцией на гепарин (AHR), определяемой ACT < 450 секунд (стандартная целевая ACT MGH после начальной дозы гепарина для ИК). Пациенты, достигшие ACT > 450 с, не будут участвовать в фазе рандомизации исследования, их участие в исследовании будет завершено, и их рутинная клиническая помощь будет продолжена без изменений. Пациенты с AHR (постгепариновый ACT <450 с) будут рандомизированы для получения либо дополнительного гепарина, либо дополнительного AT. Те, кому не удается достичь адекватного ACT после первой добавки, переходят на альтернативную добавку. Образцы крови (всего не более 20 мл) будут браться на каждом этапе для измерения уровня гепарина, уровня AT, активности AT. Как только пациента переведут на аппарат искусственного кровообращения, его участие в исследовании будет завершено.

По дизайну это исследование повторяет рутинное клиническое лечение гепариновой антикоагулянтной терапией при искусственном кровообращении в MGH. Большинство пациентов (80%), поступающих в кардиохирургию, которым предстоит ИК, адекватно реагируют на рутинную начальную болюсную дозу гепарина (ACT > 450 после 350 ЕД/кг); как уже отмечалось, субъекты в этом исследовании, достигшие целевого ACT, будут лечиться в соответствии с обычной клинической практикой без дальнейшего тестирования или вмешательства.

При обычном лечении пациенты с неадекватным первоначальным ответом на гепарин получают либо дополнительный гепарин (150 ЕД/кг), либо объединенный человеческий антитромбин (1000 ЕД), либо и то, и другое. В этом исследовании субъекты с неадекватным ответом на гепарин (ACT < 450) после первоначального болюсного введения гепарина будут случайным образом распределены на две группы сравнения; половина получит дополнительный гепарин (150 ЕД/кг), а половина получит АТ (1000 МЕ). Субъекты, которые не реагируют на назначенное им первое вмешательство, перейдут к альтернативному вмешательству.

Некоторые субъекты могут не достичь целевого ACT, несмотря на получение как дополнительного гепарина, так и AT, включая группу пациентов с «истинной резистентностью к гепарину», чьи профили свертывания могут быть дополнительно охарактеризованы для лучшего понимания механизмов резистентности. Эти субъекты будут считаться завершившими исследование, даже если они еще не находятся на искусственном кровообращении, и их лечение будет осуществляться в соответствии с наилучшим клиническим мнением их врачей. Они могут получить дополнительный гепарин, дополнительный AT, свежезамороженную плазму или любую их комбинацию. Эти пациенты могут быть подвержены риску тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Соответственно, когда это клинически целесообразно, эти лица могут быть направлены на дальнейшую оценку их статуса свертывания крови, но эти оценки не будут проводиться в рамках данного исследования.

Это патофизиологическое исследование ассоциации факторов риска, направленное на лучшее понимание феномена измененной чувствительности к гепарину. Соответственно, нет конкретной конечной точки исследования, кроме достижения ACT > 450 с. У всех зарегистрированных субъектов мы будем измерять уровни трех реагентов острой фазы, фактора VIII, фибриногена и СРБ, уровни гепарина (анти-Ха), уровень АТ (иммунофиксация) и активность АТ после начальной дозы гепарина. Для всех субъектов, которые не достигают и ACT> 450, мы также будем измерять дополнительные уровни гепарина (анти-Ха), уровень AT (иммунофиксация) и активность AT после каждого вмешательства в фазе рандомизации/кроссовера. Общий объем крови, взятой для лабораторного исследования, составляет менее 20 мл.