„Heparinresistenz“ in der Herzchirurgie verstehen

Diese Studie verwendet ein prospektives, randomisiertes, offenes Crossover-Design, um die Reaktionen auf rekombinantes humanes AT (rhAT) und/oder zusätzliches Heparin zur Wiederherstellung der Heparin-Reaktivität in Gegenwart von Biomarkern für akute Entzündungen, die sogenannte akute Phase, zu bewerten Reaktanten. Unser oberstes Ziel ist es natürlich, dieses Wissen anzuwenden, um das perioperative Management der Antikoagulation bei Patienten mit kardiopulmonalem Bypass zu optimieren.

Wir werden zuerst aufgenommene Patienten mit veränderter Heparin-Reaktivität (AHR) identifizieren, wie durch eine ACT < 450 Sekunden definiert (die MGH-Standardziel-ACT nach der Anfangsdosis von Heparin für CPB). Patienten, die eine ACT > 450 Sek. erreichen, treten nicht in die Randomisierungsphase der Studie ein, ihre Teilnahme an der Studie ist abgeschlossen und ihre routinemäßige klinische Versorgung wird unverändert fortgesetzt. Diejenigen mit AHR (Post-Heparin-ACT < 450 Sekunden) werden randomisiert, um entweder zusätzliches Heparin oder zusätzliches AT zu erhalten. Diejenigen, die nach der ersten Supplementierung keine angemessene ACT erreichen, wechseln zum alternativen Supplement. Bei jedem Schritt werden Blutproben (insgesamt höchstens 20 ml) entnommen, um den Heparinspiegel, den AT-Spiegel und die AT-Aktivität zu messen. Sobald ein Patient an einen kardiopulmonalen Bypass angeschlossen wird, ist seine Teilnahme an der Studie abgeschlossen.

Diese Studie repliziert das routinemäßige klinische Management der Heparin-Antikoagulation für den kardiopulmonalen Bypass am MGH. Die meisten Patienten (80 %), die zu einer Herzoperation kommen und sich einer CPB unterziehen werden, sprechen angemessen auf eine anfängliche routinemäßige Bolusdosis von Heparin (ACT > 450 nach 350 E/kg) an; Wie bereits erwähnt, werden Probanden in dieser Studie, die die Ziel-ACT erreichen, gemäß der routinemäßigen klinischen Praxis ohne weitere Tests oder Eingriffe behandelt.

Im Rahmen der Routinebehandlung erhalten Patienten mit anfänglich unzureichendem Ansprechen auf Heparin entweder zusätzliches Heparin (150 E/kg) oder gepooltes humanes Antithrombin (1000 Einheiten) oder beides. In dieser Studie werden Probanden mit unzureichendem Heparin-Ansprechen (ACT < 450) nach dem ersten Heparin-Bolus nach dem Zufallsprinzip zwei Vergleichsgruppen zugeordnet; die Hälfte erhält zusätzliches Heparin (150 E/kg) und die andere Hälfte AT (1000 IE). Probanden, die nicht auf ihre zugewiesene erste Intervention reagieren, wechseln zur alternativen Intervention.

Einige Probanden erreichen die Ziel-ACT möglicherweise nicht, obwohl sie sowohl zusätzliches Heparin als auch AT erhalten haben, was eine Gruppe von Patienten mit „echter Heparinresistenz“ umfasst, deren Gerinnungsprofile weiter charakterisiert werden können, um die Mechanismen der Resistenz besser zu verstehen. Diese Studienteilnehmer gelten als abgeschlossen, obwohl sie noch keinen kardiopulmonalen Bypass erhalten haben, und werden nach bestem klinischem Ermessen ihrer Ärzte behandelt. Sie können zusätzliches Heparin, zusätzliches AT, gefrorenes Frischplasma oder eine beliebige Kombination davon erhalten. Diese Patienten können während der postoperativen Phase einem Risiko für thrombotische Komplikationen ausgesetzt sein. Dementsprechend können diese Personen, wenn dies klinisch angemessen ist, zur weiteren Bewertung ihres Gerinnungsstatus überwiesen werden, aber diese Bewertungen werden nicht als Teil dieser Studie durchgeführt.

Dies ist eine pathophysiologische Risikofaktor-Assoziationsstudie, die versucht, das Phänomen der veränderten Ansprechbarkeit auf Heparin besser zu verstehen. Dementsprechend gibt es außer dem Erreichen einer ACT von > 450 s keinen spezifischen Studienendpunkt. Bei allen eingeschriebenen Probanden messen wir die Spiegel von drei Akute-Phase-Reaktanten, Faktor VIII, Fibrinogen und CRP, Heparinspiegel (Anti-Xa), AT-Spiegel (Immunfixation) und AT-Aktivität nach der anfänglichen Heparindosis. Bei allen Probanden, die keine ACT von > 450 erreichen, werden wir außerdem nach jeder Intervention in der Randomisierungs-/Crossover-Phase zusätzliche Heparinspiegel (Anti-Xa), AT-Spiegel (Immunfixation) und AT-Aktivität messen. Die für den forschungsspezifischen Labortest entnommene Gesamtblutmenge beträgt weniger als 20 ml.