Entendendo a "Resistência à Heparina" em Cirurgia Cardíaca

Este estudo usa um design cruzado prospectivo, randomizado e aberto para avaliar as respostas à AT humana recombinante (rhAT) e/ou heparina suplementar para restaurar a capacidade de resposta à heparina na presença de biomarcadores de inflamação aguda, a chamada fase aguda reagentes. Nosso objetivo final é, obviamente, aplicar esse conhecimento para otimizar o manejo perioperatório da anticoagulação em pacientes submetidos à circulação extracorpórea.

Primeiro, identificaremos os pacientes inscritos com responsividade alterada à heparina (AHR), definida por um ACT < 450 segundos (o ACT alvo padrão do MGH após a dose inicial de heparina para CPB). Os pacientes que atingirem um ACT > 450 seg não entrarão na fase de randomização do estudo, sua participação no estudo será completa e sua rotina de atendimento clínico continuará inalterada. Aqueles com AHR (ACT pós-heparina < 450 seg) serão randomizados para receber heparina suplementar ou AT suplementar. Aqueles que não conseguirem atingir um ACT adequado após a primeira suplementação farão o cross-over para receber o suplemento alternativo. Amostras de sangue (totalizando no máximo 20 ml) serão coletadas em cada etapa para medir o nível de heparina, nível de AT, atividade de AT. Uma vez que um paciente é colocado em circulação extracorpórea, sua participação no estudo estará completa.

Pelo projeto, este estudo replica o manejo clínico de rotina da anticoagulação com heparina para circulação extracorpórea no MGH. A maioria dos pacientes (80%) que chegam à cirurgia cardíaca que serão submetidos à CEC responde adequadamente a uma dose inicial de rotina em bolus de heparina (ACT > 450 após 350 U/kg); conforme observado, os indivíduos neste estudo que atingirem o ACT alvo serão tratados de acordo com a prática clínica de rotina sem testes ou intervenções adicionais.

Nos cuidados de rotina, os pacientes com resposta inicial inadequada à heparina recebem heparina suplementar (150 U/kg) ou antitrombina humana em pool (1.000 unidades), ou ambos. Neste estudo, os indivíduos com resposta inadequada à heparina (ACT < 450) após o bolus inicial de heparina serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos de comparação; metade receberá heparina suplementar (150 U/kg) e metade receberá AT (1000 UI). Os indivíduos que não responderem à primeira intervenção atribuída farão o cruzamento para receber a intervenção alternativa.

Alguns indivíduos podem não atingir o ACT alvo apesar de receberem heparina suplementar e AT, compreendendo um grupo de pacientes com "verdadeira resistência à heparina" cujos perfis de coagulação podem ser ainda caracterizados para entender melhor os mecanismos da resistência. Esses indivíduos serão considerados como tendo concluído o estudo mesmo que ainda não estejam em circulação extracorpórea e serão tratados de acordo com o melhor julgamento clínico de seus médicos. Eles podem receber heparina adicional, AT adicional, plasma fresco congelado ou qualquer combinação destes. Esses pacientes podem estar em risco de complicações trombóticas durante o período pós-operatório. Consequentemente, quando clinicamente apropriado, esses indivíduos podem ser encaminhados para avaliação adicional de seu estado de coagulação, mas essas avaliações não serão feitas como parte deste estudo.

Este é um estudo fisiopatológico de associação de fatores de risco que busca compreender melhor o fenômeno da responsividade alterada da heparina. Consequentemente, não há nenhum ponto final específico do estudo além de atingir um ACT de > 450 seg. Em todos os indivíduos inscritos, mediremos os níveis de três reagentes de fase aguda, Fator VIII, fibrinogênio e PCR, níveis de heparina (anti Xa), nível de AT (imunofixação) e atividade de AT após a dose inicial de heparina. Para todos os indivíduos que não atingirem um ACT > 450, também mediremos níveis adicionais de heparina (anti Xa), nível de AT (imunofixação) e atividade de AT após cada intervenção na fase de randomização/cruzamento. A quantidade total de sangue coletada para o teste de laboratório específico da pesquisa é inferior a 20 ml.