Pienimolekyylipainoinen hepariini toistuvassa keskenmenossa negatiivisten antifosfolipidivasta-aineiden kanssa (LMWH-APAN)

Toistuva keskenmeno (RM) määritellään perinteisesti kolmeksi tai useammaksi peräkkäiseksi keskenmenoksi, jotka tapahtuvat ennen 20 viikkoa kuukautisten jälkeen. Se on yksi yleisimmistä kliinisistä lisääntymisongelmista, mutta vain 50 prosentissa tapauksista voidaan määrittää selvä syy (ACOG-käytäntötiedote, 2002). Monia etiologisia tekijöitä on ehdotettu, mutta yhtäkään niistä ei ole täysin perusteltu. RM on liitetty suoraan äidin trombofiilisiin häiriöihin, vanhempien kromosomaalisiin poikkeavuuksiin ja kohdun rakenteellisiin poikkeavuuksiin ja epäsuorasti äidin immuunihäiriöihin ja hormonaalisiin poikkeavuuksiin.

Raskauden menetyksen ja antifosfolipidivasta-aineiden (aPL) välinen yhteys havaittiin ensimmäisen kerran viime vuosisadan jälkimmäisellä kolmanneksella. Antifosfolipidisyndroomalle (APS) on tunnusomaista antifosfolipidivasta-aineiden (APLA) esiintyminen, mikä liittyy laskimo- ja/tai valtimotromboosiin ja/tai raskauden menettämiseen. APLA:iden esiintymiseen liittyviä haitallisia raskauden tuloksia ovat: toistuva sikiön menetys, kohdunsisäinen kasvun rajoitus (IUGR) ja vaikea preeklampsia, erityisesti varhain alkava.

Hepariinin vaikutusta nivelreuman hoidossa, mutta APA:n suhteen negatiivinen, on testattu muutamissa eläin- ja kliinisissä tutkimuksissa. Eläintutkimukset osoittivat, että niiden tapausten osajoukko, joiden häiriöt olivat epäilyttäviä APS:n suhteen, mutta joilla oli negatiiviset testitulokset LAC:n ja aCL:n suhteen, kantavat hiiren tiineydelle patogeenisiä vasta-aineita. Muiden immunoglobuliini G:n testaus voi tarjota lisäkeinoja tapausten tunnistamiseen, joilla on vielä määrittelemätön immuunitila. Lisäksi alhaisten APLA-tasojen kliinistä merkitystä näillä naisilla ei ole todistettu.

Satunnaistettu prospektiivinen tutkimus tehtiin pienen molekyylipainon hepariinin (LMWH) (enoksapariininatrium 20 mg, kerran vuorokaudessa ihonalaisesti) varhaisen tromboprofylaksin tehokkuuden arvioimiseksi naisilla, joilla on ollut toistuvia keskenmenoja ilman tunnistettavaa syytä verrattuna hoitoon puuttumiseen. Tulokset osoittivat, että sekä varhaisten että myöhäisten keskenmenojen ilmaantuvuus on vähentynyt merkittävästi (8,8 % vs. 4,1 %) (2,3 % vs. 1,1 %) hoidon kanssa tai ilman.

Cochrane Database -järjestelmäkatsaus (2005) osoittaa satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia toistuvan keskenmenon hoitamiseksi naisilla, joilla ei ole antifosfolipidioireyhtymää. Ensimmäinen ryhmä hoidettiin pelkällä pieniannoksisella aspiriinilla ja toinen ryhmä pieniannoksisella aspiriinilla + LMWH. Näiden tutkimusten tulokset osoittavat, että näiden kahden ryhmän välillä ei ole merkittäviä eroja, ja tunnistaa suuren satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tarpeen tämän ongelman ratkaisemiseksi.

Yllä olevat todisteet viittaavat testaamattomien LAC:n ja aCL:n tai erittäin alhaisten APLA-tasojen esiintymisen todennäköisyyteen yleisesti käytetyillä menetelmillä naisilla, joilla on toistuva keskenmeno. Nämä vasta-aineet voivat selittää toistuvan keskenmenon tapauksissa, joissa on negatiivisia antifosfolipidivasta-aineita. On vielä testattava hepariinin tehokkuutta (todistettu tehokkaaksi hoidoksi niillä, joilla on positiivisia vasta-aineita) potilailla, joilla on negatiivisia vasta-aineita. Ratkaisun löytäminen tähän turhauttavaan ongelmaan voi avata tien ratkaisemattomalle ongelmalle.

Ehdotettu tutkimus on avoin leimattu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jolla arvioidaan LMWH:n vaikutusta hepariinittomaan verrattuna toistuvan keskenmenon hoidossa, joka on negatiivinen antifosfolipidivasta-ainetestauksessa.