Héparine de bas poids moléculaire dans les fausses couches récurrentes avec des anticorps antiphospholipides négatifs (LMWH-APAN)

Les fausses couches récurrentes (RM) sont traditionnellement définies comme trois fausses couches consécutives ou plus survenant avant 20 semaines après les menstruations. C'est l'un des problèmes cliniques les plus courants de la reproduction, mais une cause précise ne peut être établie que dans 50 % des cas (ACOG practice bulletin, 2002). De nombreux facteurs étiologiques ont été proposés mais aucun d'entre eux n'a été entièrement étayé. La RM a été directement associée à des troubles thrombophiliques maternels, à des anomalies chromosomiques parentales et à des anomalies utérines structurelles et indirectement à un dysfonctionnement immunitaire maternel et à des anomalies endocriniennes.

L'association entre la perte de grossesse et les anticorps antiphospholipides (aPL) a été remarquée pour la première fois dans le dernier tiers du siècle dernier. Le syndrome des antiphospholipides (APS) est caractérisé par la présence d'anticorps antiphospholipides (APLA), associés à une thrombose veineuse et/ou artérielle et/ou à une perte de grossesse. Les résultats défavorables de la grossesse associés à la présence d'APLA comprennent : une perte fœtale récurrente, un retard de croissance intra-utérin (IUGR) et une pré-éclampsie sévère, en particulier d'apparition précoce.

Tester l'effet de l'héparine dans le traitement des cas de PR mais négatifs pour l'APA a été fait dans quelques études animales et cliniques. Des études animales ont montré que le sous-ensemble de cas présentant des troubles suspects d'APS mais qui avaient des résultats de test négatifs pour LAC et aCL est porteur d'anticorps pathogènes à la grossesse murine. Le test d'autres immunoglobulines G peut fournir des moyens supplémentaires pour identifier les cas présentant une condition immunitaire encore non caractérisée. De plus, la pertinence clinique de faibles niveaux d'APLA chez ces femmes reste à prouver.

Une étude prospective randomisée a été réalisée pour évaluer l'efficacité de la thromboprophylaxie précoce de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) (énoxaparine sodique 20 mg, une fois par jour par voie sous-cutanée) chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches à répétition sans causes identifiables par rapport à l'absence de traitement. Les résultats ont montré qu'il existe une réduction significative de l'incidence des fausses couches précoces et tardives (8,8 % contre 4,1 %) (2,3 % contre 1,1 %) avec ou sans traitement, respectivement.

L'examen systémique de la base de données Cochrane (2005) montre des études comparatives randomisées pour le traitement des fausses couches récurrentes chez les femmes sans syndrome des antiphospholipides. Le premier groupe traité par de l'aspirine à faible dose seule et le second groupe traité par de l'aspirine à faible dose + HBPM. Le résultat de ces études montre qu'il n'y a pas de différences significatives entre les deux groupes et identifie la nécessité d'un grand essai contrôlé randomisé pour résoudre ce problème.

Les preuves ci-dessus suggèrent la probabilité de présence de LAC et d'aCL non testés ou de très faibles niveaux d'APLA par des méthodes couramment utilisées chez les femmes souffrant de fausses couches à répétition. Ces anticorps peuvent expliquer les fausses couches à répétition en cas d'anticorps antiphospholipides négatifs. Il reste à tester l'efficacité de l'héparine (traitement efficace prouvé chez les porteurs d'anticorps positifs) chez les patients porteurs d'anticorps négatifs. Trouver une solution à ce problème frustrant peut ouvrir la voie à un problème non résolu.

L'étude proposée est un essai contrôlé randomisé (ECR) ouvert pour évaluer l'effet de l'HBPM par rapport à l'absence d'héparine dans le traitement des fausses couches récurrentes négatives pour les tests d'anticorps antiphospholipides.