Heparine met laag molecuulgewicht bij terugkerende miskraam met negatieve antifosfolipide-antilichamen (LMWH-APAN)

Terugkerende miskraam (RM) wordt traditioneel gedefinieerd als drie of meer opeenvolgende miskramen die optreden vóór 20 weken na de menstruatie. Het is een van de meest voorkomende klinische reproductieproblemen, maar in slechts 50 procent van de gevallen kan een duidelijke oorzaak worden vastgesteld (ACOG practice bulletin, 2002). Er zijn veel etiologische factoren voorgesteld, maar geen ervan is volledig onderbouwd. RM is direct in verband gebracht met maternale trombofiele stoornissen, ouderlijke chromosomale anomalieën en structurele uteriene anomalieën en indirect met maternale immuundisfunctie en endocriene afwijkingen.

De associatie tussen zwangerschapsverlies en antifosfolipide-antilichamen (aPL) werd voor het eerst opgemerkt in het laatste derde deel van de vorige eeuw. Het antifosfolipidensyndroom (APS) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipidenantilichamen (APLA), geassocieerd met veneuze en/of arteriële trombose en/of zwangerschapsverlies. De nadelige zwangerschapsuitkomsten die verband houden met de aanwezigheid van APLA's zijn onder meer: ​​terugkerend verlies van de foetus, intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) en ernstige pre-eclampsie, vooral in een vroeg stadium.

Het testen van het effect van heparine bij de behandeling van gevallen met RA maar negatief voor APA is gedaan in enkele dier- en klinische studies. Dierstudies toonden aan dat de subset van gevallen met aandoeningen verdacht voor APS maar die negatieve testresultaten hadden voor LAC en aCL, antilichamen draagt ​​die pathogeen zijn voor muriene zwangerschap. Het testen van andere immunoglobuline G kan aanvullende middelen bieden om gevallen met een nog niet gekarakteriseerde immuunaandoening te identificeren. Bovendien blijft de klinische relevantie van lage niveaus van APLA bij deze vrouwen onbewezen.

Er werd een gerandomiseerde prospectieve studie uitgevoerd om de werkzaamheid te beoordelen van vroege tromboprofylaxe van laagmoleculaire heparine (LMWH) (Enoxaparine-natrium 20 mg, eenmaal daags subcutaan) bij vrouwen met een voorgeschiedenis van herhaalde miskramen zonder aanwijsbare oorzaak versus geen behandeling. De resultaten toonden aan dat er een significante vermindering is in de incidentie van zowel vroege als late miskramen (8,8% versus 4,1%) (2,3% versus 1,1%) met respectievelijk zonder behandeling.

Cochrane Database systemic review (2005) toont gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken voor de behandeling van herhaalde miskramen bij vrouwen zonder antifosfolipidensyndroom. De eerste groep werd alleen behandeld met een lage dosis aspirine en de tweede groep werd behandeld met een lage dosis aspirine + LMWH. Het resultaat van deze onderzoeken toont aan dat er geen significante verschillen zijn tussen de twee groepen en identificeert de noodzaak van een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie om dit probleem op te lossen.

Het bovenstaande bewijs suggereert de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van niet-geteste LAC en aCL of zeer lage niveaus van APLA door algemeen gebruikte methoden bij vrouwen met herhaalde miskraam. Deze antilichamen kunnen herhaalde miskramen verklaren in gevallen met negatieve antifosfolipide-antilichamen. Het blijft om de werkzaamheid van heparine (bewezen effectieve behandeling bij patiënten met positieve antilichamen) te testen bij patiënten met negatieve antilichamen. Het vinden van een oplossing voor dit frustrerende probleem kan de weg vrijmaken voor een onopgelost probleem.

De voorgestelde studie is een open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) om het effect van LMWH versus geen heparine te evalueren bij de behandeling van terugkerende miskraam die negatief is voor het testen van antifosfolipide-antilichamen.