Lågmolekylärt heparin vid återkommande missfall med negativa antifosfolipidantikroppar (LMWH-APAN)

Återkommande missfall (RM) definieras traditionellt som tre eller flera på varandra följande missfall som inträffar före 20 veckor efter menstruation. Det är ett av de vanligaste kliniska problemen vid reproduktion, men en bestämd orsak kan fastställas i endast 50 procent av fallen (ACOG praxisbulletin, 2002). Många etiologiska faktorer har föreslagits men ingen av dem har varit helt underbyggd. RM har direkt associerats med maternell trombofila störningar, föräldrarnas kromosomala anomalier och strukturella livmoderanomalier och indirekt med moderns immunförsvar och endokrina abnormiteter.

Sambandet mellan graviditetsförlust och antifosfolipidantikroppar (aPL) märktes först under den senare tredjedelen av förra seklet. Antifosfolipidsyndromet (APS) kännetecknas av närvaron av antifosfolipidantikroppar (APLA), associerade med venös och/eller arteriell trombos och/eller graviditetsförlust. De negativa graviditetsresultaten som är förknippade med närvaron av APLA inkluderar: återkommande fosterförlust, intrauterin tillväxtrestriktion (IUGR) och svår havandeskapsförgiftning, särskilt med tidig debut.

Att testa effekten av heparin vid behandling av fall med RA men negativ för APA har gjorts i få djur- och kliniska studier. Djurstudier visade att undergruppen av fall med störningar som misstänks för APS men som hade negativa testresultat för LAC och aCL bär på antikroppar som är patogena för murin graviditet. Att testa annat immunglobulin G kan ge ytterligare sätt att identifiera fall med ett ännu okarakteriserat immunförsvar. Dessutom är den kliniska relevansen av låga nivåer av APLA hos dessa kvinnor fortfarande obevisad.

Randomiserad prospektiv studie gjordes för att bedöma effekten av tidig tromboprofylax av lågmolekylärt heparin (LMWH) (Enoxaparinnatrium 20 mg, en gång dagligen subkutant) hos kvinnor med en historia av återkommande missfall utan identifierbara orsaker kontra ingen behandling. Resultaten visade att det finns en signifikant minskning av förekomsten av både tidiga och sena missfall (8,8 % mot 4,1 %) (2,3 % mot 1,1 %) med respektive utan behandling.

Cochrane Database systemic review (2005) visar randomiserade jämförande studier för behandling av återkommande missfall hos kvinnor utan antifosfolipidsyndrom. Den första gruppen behandlades med enbart lågdos aspirin och den andra gruppen behandlades med lågdos aspirin + LMWH. Resultatet av dessa studier visar att inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna och identifiera behovet av stora randomiserade kontrollerade försök för att lösa detta problem.

Ovanstående bevis tyder på sannolikheten för förekomst av oprövad LAC och aCL eller mycket låga nivåer av APLA med vanliga metoder hos kvinnor med återkommande missfall. Dessa antikroppar kan förklara återkommande missfall i fall med negativa antifosfolipidantikroppar. Det återstår att testa effektiviteten av heparin (beprövad effektiv behandling hos de med positiva antikroppar) hos patienter med negativa antikroppar. Att hitta en lösning på detta frustrerande problem kan öppna vägen för ett olöst problem.

Den föreslagna studien är en öppen märkt randomiserad kontrollerad studie (RCT) för att utvärdera effekten av LMWH kontra inget heparin vid behandling av återkommande missfall som är negativ för testning av antifosfolipidantikroppar.